一例肱骨远端粉碎性骨折病例分享

邓新恒-南阳市骨科医院创伤一科

患者男性，49岁，以"摔伤致右肘部流血肿痛活动受限2小时"为主诉入院。入院查体：右肘关节呈半屈曲状态，肘关节后侧可见两个约0.5cm裂伤口，渗血不止，肘部轻度肿胀，肘关节周围压痛阳性，可触及骨擦感，扪及异常活动，肘关节屈伸活动功能受限，患肢远端血运良好，感觉无障碍。

术前X线片

术前三维重建CT

入院诊断:右肱骨远端开放性粉碎性骨折

AO分型C3.3型

患者入院后积极予以消肿等对症处理，

入院后8天，右肘部肿胀基本消退，外伤口已闭合，局部无炎症反应，在臂丛麻醉下行手术治疗。

手术入路:经尺骨鹰嘴截骨入路

术中见肱骨髁间粉碎严重，肱三头肌部分断裂

术后X线片

术后第二天，予以换药见切口皮缘对合良好，切口周围无红肿及渗血，予以常规消毒后拔除引流管，无菌敷料包扎

换药时患者肘关节主被动屈伸活动情况。

小结

　　肱骨远端骨折约占所有骨折的2%，肱骨髁间骨折属于肱骨远端骨折中最复杂、最严重的类型，约占肱骨远端骨折的1/3。常出现关节内或干骺端粉碎，治疗困难，预后相对较差，术后出现肘关节僵硬、不愈合、内固定失效、感染、异位骨化等并发症的发生率较高，影响患者生活质量。

对于大部分肱骨髁间骨折首选手术治疗，对于需要手术治疗的患者建议急诊予以石膏或者支具临时固定（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：79.5%）

手术指征:

1.大多数肱骨髁间骨折应首选切开复位内固定手术。

2.切开复位内固定术的两个主要目的也是其最主要的优点在于恢复肱骨远端关节面的解剖结构的完整性和允许进行早期关节活动。

3.对于老年患者，严重骨质疏松或骨折呈粉碎性，以及内固定失败或骨折不愈合的情况下，可选择全肘关节置换术

手术时机:

1.如有条件，应在伤后24小时内对肱骨髁间骨折患者积极行手术治疗。

2.如无急诊手术条件，伤后两周内手术也可达到手术复位固定的目的。伤后2-5天内，骨折局部伤后软组织水肿明显，会增加一定的手术难度。

手术入路:

1.经尺骨鹰嘴截骨

2.经肱三头肌腱舌形瓣

3.经肱三头肌腱两侧入路

内固定选择:

应根据骨折形态特点决定内固定构型，主要采用平行或垂直双接骨板两种类型。建议对于复杂、粉碎性的肱骨髁间骨折采用解剖锁定接骨板

复位固定原则:

肱骨髁间骨折复位及固定通常的原则是首先复位髁间骨折块，以克氏针临时固定或螺钉固定，把其变为一个髁上骨折，然后再依次复位及固定内外侧柱。

尺神经的处理：

对于术前存在尺神经症状或术中发现尺神经损伤的患者，应予以尺神经前置；术前无尺神经症状的患者，可根据术者经验、习惯及手术技术综合决定尺神经处理方式，应尽量避免尺神经与内固定物直接接触，否则可考虑尺神经前置。

术后并发症：

尺神经麻痹，肘关节僵硬，骨折延迟愈合或不愈合，创伤性关节炎，内固定失败等

术后治疗及康复：

术后第一天即开始鼓励患者做主动的肘关节屈伸练习。

对于经肱三头肌舌形瓣入路者，可先作小范围的被动伸屈活动，待2~3周后开始主动练习。

术后康复过程中禁忌作强力的肘关节被动推拿，否则会增加异位骨化的发生风险。

上肢持重及对抗性练习应待骨折愈合后开始。

术后应每月一次复查X线片，观察内固定物是否失效及骨折愈合进展。