<p class="ql-block">一，背景。据统计，全球食管癌在所有恶性肿瘤中的发病率排第7位，死亡率排第六位。可见，食管癌是常见的恶性肿瘤之一。食管癌在我们东亚地区的发病率非常高，为十万分之11.9，死亡率是十万分之6.9。而在我国，食管癌的发病率是十万分之11.71，死亡率是11.95.远远高出东亚的水平。可见，提高我国食管癌早期诊断水平是艰巨而紧迫的医学研究难题。</p> <p class="ql-block">二，食管早癌的定义。</p><p class="ql-block">局限于粘膜层和粘膜下层，不伴有淋巴结转移。(2014.北京。中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见。)</p><p class="ql-block">局限于粘膜层，无论有无淋巴结转移。(2015.北京。中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识)</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">两个定义不完全一致，但是，我们可以发现，浸润深度是定义食管早癌的关键要素。</p><p class="ql-block">要了解浸润深度，首先就要知晓食管的组织层次。看下图。</p> <p class="ql-block">大家看到的层次宽度很平均，但实际上是这样的吗?不是。</p> <p class="ql-block">实际上的层次宽度。</p> <p class="ql-block">这里有几个重要的名称。</p><p class="ql-block">1.低级别上皮内瘤变。(轻到中度异性增生)</p> <p class="ql-block">2.高级别上皮内瘤变。(重度异性再增生)。</p> <p class="ql-block">大家一定要注意和懂得病变的发展发展方向。是自下而上的。</p><p class="ql-block">这又是为什么了呢？请看图</p> <p class="ql-block">食管鳞状上皮层的图像。</p> <p class="ql-block">食管鳞状上皮层分为三层：上三分之一为表皮扁皮细胞层，中三分之一为棘细胞层，下三分之一为基底细胞层。棘细胞和基底细胞有细胞分裂能力，而且越往下，分裂能力越强。但同时，在分裂过程中就有出现异性细胞和癌细胞的可能。</p><p class="ql-block">讲到这里，大家就能理解为什么上皮内瘤变是从上皮层的下方开始的。</p> <p class="ql-block">这是一张原位癌的病理图片。是说异性细胞累计增加达到癌细胞水平</p><p class="ql-block">，有或者达到上皮层全层，但没有突破基底膜。它还是属于高级别上瘤变的范畴。M1期。</p><p class="ql-block">一单突破基底膜，到达粘膜固有层，就属于M2期。</p> <p class="ql-block">刚才讲的，是食管的组织结构，具体运用是在超声方面和ESD手术方面。</p> <p class="ql-block">接下来我们讲巴黎分型。巴黎分型的内容在食管和胃内是一样的。请看图。</p> <p class="ql-block">巴黎分型的作用在哪里。最直接的，就是让我们能直接判断浸润的深度。1型和3型，浸润深度大部分已经超过MM层，为M3。2型，大部分局限于M1和M2。</p> <p class="ql-block">食管早癌在白光内镜下的表现。</p><p class="ql-block">颜色：发红，或者发白。</p><p class="ql-block">表面：粗糙，颗粒状，结节样。</p><p class="ql-block">形态：隆起，平坦，凹陷。</p><p class="ql-block">血管：分支血管纹理不清。</p> <p class="ql-block">接下来，我们来了解NBI+ME的有关知识。</p><p class="ql-block">1.NBI的观察要点：背景图像及改变。</p><p class="ql-block">2.IPCL的观察要点：认识IPCL，及IPCL改变的意义。</p> <p class="ql-block">IPCL是什么?上皮乳头内毛细血管攀。</p><p class="ql-block">粘膜下层的血管向固有层内分出分支样的血管，而分支样的血管形成上皮下微血管网，上皮下微血管网向上皮内发出斜行小血管进入上皮内的乳头，形成毛细血管攀，即IPCL。在病理中表现为上皮下二分之一乳头内的环状毛细血管。在放大中表现为较浅层的棕红色的环状小血管，而较为深处的较粗的绿色血管则为分支血管。</p> <p class="ql-block">在发生炎症，食管早癌时，IPCL会发生异位。</p><p class="ql-block">在正常情况下，IPCL位于上皮下二分之一的位置，在发生炎症，食管早癌时，IPCL增粗，迂曲，甚至出现新生血管。在病理上上移至上皮内的中上二分之一。</p><p class="ql-block">背景的改变，特别是在NBI下，棕色背景，粘膜通透性降低，分支血管消失。原因是什么?异性惑癌细胞增多，细胞核浆比增加，排列紊乱，光线透过困难。</p><p class="ql-block">实质：细胞异型性改变。</p> <p class="ql-block">B1血管，说明浸润深度为M1.M2.</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">B2血管，浸润深度为M3.SM1.</p> <p class="ql-block">B3血管(B2血管的3倍以上，血管直径超过60UM的不规则血管)，浸润深度为SM2，SM3.</p> <p class="ql-block">AVA：B型血管包绕的无血管区域，或者血管稀疏的区域。</p><p class="ql-block">SAVA：直径小于0.5MM，浸润深度M1.M2.</p><p class="ql-block">MAVA：直径0.5MM-3MM.浸润深度M3.SM1.</p><p class="ql-block">LAVA：直径在3MM以上，浸润深度在SM2及更深。</p> <p class="ql-block">碘染。</p><p class="ql-block">原理：由于粘膜表面糖源缺失，呈淡染或不染。染色后呈现粉红症，NBI下呈银色症。</p><p class="ql-block">作用：判断病变范围和性质。</p> <p class="ql-block">榻榻米纹症。意义：判断浸润深度。如果没有中断，说明病变深度浅，如果中断，说明病变深度深。</p> <p class="ql-block">超声内镜。</p><p class="ql-block">有了高清胃镜，放大内镜来诊断早癌，还需要EUS吗。是需要的。</p><p class="ql-block">1.白光内镜和ME判断食管浅表癌浸润深度时，对EP/LPM和明显的SM2以深的准确性较高，与EUS相当。</p><p class="ql-block">2.MM以深的食管浅表CA，白光和ME诊断的准确度只有69%。应追加EUS检查。</p><p class="ql-block">3.因炎症，纤维化，血管扩张，食管腺，脉管等原因，有时会影响EUS病变浸润深度诊断。应结合白光，ME综合诊断。</p><p class="ql-block">4.EUS对于鉴别SMT样食管癌，食管SMT，食管早AI合并SMT有意义。</p> <p class="ql-block">没有一种方法是完美的。应各种方法联合运用，才有比较确切的结果。白光为基础，NBI+ME是手段，EUS来证实。因此，各种方法我们都要会使用，和熟悉使用。对我们来说，是流程化照做。</p> <p class="ql-block">问题及思考。</p><p class="ql-block">1.巴黎分型中1型和2A型如何鉴别。有没有更直接的办法。</p><p class="ql-block">2.2C型和3型如何鉴别。</p><p class="ql-block">3.食管早癌中，异性细胞出现在EP和LPM及MM时，在白光内镜下如何鉴别。</p><p class="ql-block">4.在食管病变中，看到B1血管，一定就是AI吗。为什么?</p><p class="ql-block">5.在食管病变中，看到B2血管，一定是癌吗。如果是，浸润深度一定是M3到SM1吗。</p><p class="ql-block">6.在食管病变中如果看到B3血管，一定是癌吗。浸润深度一定是AM2及更深吗。在所有食管浸润癌中一定会看到B3血管吗。</p><p class="ql-block">7.EUS在判断早癌是主要是看那几层。</p><p class="ql-block">8.EUS在鉴别SMT样食管癌，食管SMT，食管早癌合并AMT是如何鉴别的。</p>