<p class="ql-block"><span style="color: rgb(1, 1, 1);"> 2021元旦，新年第一天，在科室张亚铭主任指导下，完成了一例扩大左半肝+淋巴结清扫+胆总管切开+术中胆道镜取石+T管引流，现向大家汇报一下，望大家批评指正。</span></p> <p class="ql-block"> 患者戴某，女，75岁。因“腹痛4天”于2020-11-18 12:53:42入住我院消化内科。</p> <p class="ql-block"> 患者4天前夜间无明显诱因下出现<span style="color: rgb(237, 35, 8);">腹痛，持续性胀痛，左上腹部及剑突下为主，伴左侧腰背痛，无畏寒发热</span>，在当地医院予以抗感染、补液治疗1天未见好转，来我院门诊，拟“腹痛待查”收住。病程中，患者精神差，无反酸烧心，无进食梗阻，纳差乏力，睡眠尚可，<span style="color: rgb(237, 35, 8);">小便发黄</span>，大便数日未解，肛门排气，近期体重未见明显下降。</p> <p class="ql-block"> 查体：神志清楚，<span style="color: rgb(237, 35, 8);">全身皮肤黏膜有黄染</span>。胸廓正常，叩诊正常清音，呼吸音正常，无啰音，心脏相对浊音界正常，心率97次/分，心律整齐，心音正常，无杂音。<span style="color: rgb(237, 35, 8);">腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，</span>双下肢无浮肿。</p> <p class="ql-block"> 11.17日下午就诊当地县中医院，查血常规示<span style="color: rgb(237, 35, 8);">WBC14.80*10^9/L,NE90.6%,HGB154g/L,plt35*10^9/L,CRP130.1mg/l</span>,肝肾功能示<span style="color: rgb(237, 35, 8);">TBIL64.3mmol/L,DBIL50.2mmol/L,ALT92.8U/L,AST39.6U/L,GGT202.4U/L，</span>胸部+上腹部平扫CT示左肺及右肺中下叶炎症；心包少量积液，双侧胸膜增厚，<span style="color: rgb(237, 35, 8);">胆总管下段占位伴梗阻，上段胆总管及肝内胆管扩张</span>。</p> <p class="ql-block"> 入住我院消化内科后完善检查</p> <p class="ql-block">血常规</p> <p class="ql-block">肝肾功能+PCT+CRP</p> <p class="ql-block">感染性指标</p> <p class="ql-block">乙肝DNA</p> <p class="ql-block">肿瘤指标</p> <p class="ql-block">胃镜</p> <p class="ql-block">肠镜</p> <p class="ql-block">MRI提示:肝脏SⅣ肿瘤</p> <p class="ql-block">胆总管下段结石</p> <p class="ql-block">患者2020.11.30转入我科，于2021.1.1手术</p> <p class="ql-block">在 301学习了蔡教授的持久美兰染色</p> <p class="ql-block">本想炫一下美兰染色，而且是持久的，但人到中年，你懂的，很难！！！</p> <p class="ql-block"> 肿瘤靠近肝中静脉，为保证切缘，联合部分肝中静脉切除。</p> <p class="ql-block">胆道镜取石</p> <p class="ql-block">正宗的，祖传的，八级的，桐城普通话播报术后创面</p> <p class="ql-block">术后病理，术后恢复尚顺利，术后半月带T管出院</p> <p class="ql-block">看起来似乎很完美</p> <p class="ql-block"><b>但是</b></p> <p class="ql-block"> 话从患者11.30日4pm自消化内科转入我科说起，转科后科里袁护士给我的第一句话是:病人病的很重，情况很差！</p> <p class="ql-block">我心一惊，赶紧去看病人，第一印象:呼吸急促，精神差；第二:脸色苍白，全身湿冷；第三:剑突下及左上腹高度膨隆，赶快亲自带病人到CT室行急诊CT，上图</p> <p class="ql-block"> 乍一看，以为左上腹是扩张的胃，于是呼哧一下，放了一个胃管，一看，傻眼了，胃管内吸出咖啡色血性液体，然后再仔细看CT片，原来胃在那里！！！请张主任查看病人，指示:吸氧，心电监护，查血，备血，输血，开放静脉通路，请ICU欧阳老师会诊，幸好有床，关键一点是:欧阳老师够爽快，一个字:转。 我赶紧和住院总袁哥护送病人到ICU。</p> <p class="ql-block">转科前11.21日的磁共振，为啥积液突然增多了？</p> <p class="ql-block">入ICU的生命体征，HR130左右，呼吸30～60，血压也快扛不住了，ICU的兄弟姐妹有得忙了。</p> <p class="ql-block">转科当天早上和晚上的血常规</p> <p class="ql-block"> 我科住院总袁建伟也没闲着，也不用彩超引导了，直接干，5ml注射器对着左上腹最隆起处来了一针，结果:</p> <p class="ql-block"> 一不做，二不休，袁总又置管引流，先是静脉导管，太细了，引流不畅， 后又重放了一个粗管子，搞定！！！（此图是一开始静脉导管，粗管未拍图，见谅！)。此时已经晚上9点多了，从下午4点抢救到现在，晚饭还没吃。</p> <p class="ql-block">袁老总好不容易转个肝脏给我，想开个刀，我容易吗？</p> <p class="ql-block"> 穿刺管第一天引流2200ml胆汁样液体，引流后患者呼吸急促明显改善，胃管第一天720ml血性液体，同时患者解出约500ml柏油样大便。</p> <p class="ql-block"> 在ICU输血、抑酸等处理后患者生命体征渐平稳，腹腔穿刺引流管及胃管引流都渐少，于12月6日转回普通病房。</p> <p class="ql-block">转回后腹腔引流管连续一周余未见引流液，为什么突然这么多天又没有了？同时患者胃管清了，亦未解柏油样大便，给予半流质饮食可，张主任指示再次复查腹部增强CT，上图。 </p> <p class="ql-block"> 后来…… </p> <p class="ql-block">自ⅠCU转回来约三周后手术。目前疑惑有以下三点: 1.为什么会出现胆漏？胆总管下段结石嵌顿OR肿瘤压迫？2.引起小网膜囊积液为什么短时间内突然增多？后来为什么又没有了？ 3.患者转科前在消化内科已行胃镜检查，未见异常，此次消化道出血的原因？</p> <p class="ql-block"> 谢了</p>