相信坚持的力量——咨询师成长有感

杨梅

作为在基层综合医院工作的心理治疗师，因为不是心理学专业出身（自学考取了心理二级心理咨询师及心理治疗师），且缺乏规范的培训学习及督导体系，所以临床实践中对心理治疗各流派有一个逐步认识的过程。

和大多数新手一样，在做二级咨询师考试论文的时候认为ABC情绪疗法是最简单易行的，所以刚开始做咨询的时候便先自行学习认知行为疗法（那时候对精神分析完全不明所以），简单的认为人的行为是由他的认知信念和态度决定的，要想改变一个人的行为那么先转变他的想法和对事物的看法，随之带来行为的改变。人的情绪来自人对所遭遇的事情的信念、评价、解释或哲学观点，而非来自事情本身。正如认知疗法的主要代表人物贝克所说:"适应不良的行为与情绪，都源于适应不良的认知"。例如一个人一直"认为"自己表现得不够好，连自己的父母也不喜欢他，因此，做什么事都没有信心，很自卑，心情也很不好。治疗的策略，便在于帮助他重新构建认知结构，重新评价自己，重建对自己的信心，更改认为自己"不好"的认知。认知评估或信念对情绪反应或行为有重要影响，非理性或错误认知导致异常情感或行为，而不是事件本身。其中导致认知不不同的是自动思维模式，例如看到狗便产生恐惧,在看到狗与巩惧反应之间有一个想法是这狗会咬我,还可能有狗咬人的恐怖的想象。狗会咬我就是自动思维。不同的心理障碍有不同内容的认知歪曲, 例如:抑郁症大多对自己,对现实和将来都持消极态度,抱有偏见,认为自己是失败者,对事事都不如意,认为将来毫无希望。焦虑症则对现实中的威胁持有偏见,过份夸大事情的后果,面对问题,只强调不利因素,而忽视有利因素。

常见的认知歪曲有：(1)主观臆想: 缺乏根据,主观武断推测。如某患者某件工作未做好,便推想所有的同事会因此看不起她。(2)一叶障目:置总体前后关系和背景不顾,只看细节或一时的表现而做出结论。如某学生一次考试中有一题答不出,事后一心只想着未答的那道题,并感到这场考试全都失败了。(3)乱贴标签 :即片面的把自己或别人公式化。例如某一患者将孩子学习不好归于自己,并认为自己是个"坏母亲"。(4)非此即彼的绝对思想 :认为不白即黑,不好即坏,不能容错误,要求十全十美。例如某位患者有一次考试未达到预定目标,便认为自己是个失败者,一切都完了。支持每个自动思维的核心部分是核心信念，类似于世界观、价值观等，它们是指导和推动生活的动力。这些信念被人们认定是绝对的真理，认为事情就应该是这个样子。大多数人会维持比较正向的核心信念，如"我是有价值的"。很多有心理问题的人多有负性的核心信念。负向核心信念大多数和早年的成长经历有关。与自动化思维不同的是，核心信念深藏在人的内心，不容易被清楚的表达，一般在治疗中和治疗师持续探询，才能了解。

人们感到愤怒、内疚、焦虑、羞耻、受挫、怨恨或者忧郁，都是认知导致的——是我们关于某个情况的想法和观念使我们产生这种感受。我们也许不能改变别人，也许不能改变环境，但我们可以改变自己的思维方式。如果我们学会用一种更健康的方式来思考，我们就不会遇到问题便自寻烦恼。这一简单的理念是认知行为治疗的一条关键原则。所以其实，对于CBT的学习不仅可以应用到学生、孩子、身边的人身上，更重要的是可以运用到自己身上。CBT是以问题为导向，聚焦目标，着眼于现在，着眼于当下问题的。CBT认为我们可以不避讳自己在童年遭受过艰难困苦，从而获得新生的关键在于我们今后能做什么。CBT是个系统的过程，是个结构化的过程。CBT的目标就是尽快结束，所以它是短程、高效的，在咨询的过程中会更有计划性。CBT是行为理论与认知理论的融合。

CBT注重心理教育，心理教育是治疗的润滑剂，在咨询初期起到知识普及的作用。告诉来访者CBT是什么，治疗的大致过程和需要的时间，强调合作与积极参与，议程设置、目标达成等。然后用CBT的工作原理（概念化）来整理来访者的问题，找出来访者的自动思维模式，给予适当的干预，改变认知模式，从而改变情绪或者行为。在咨询过程中越来越发现，咨询师本身的社会、人文、文学、艺术、政治、时事等知识的储存非常重要，只有提升自我素质与修养，强化咨询师自身人格，才能对来访者进行抱持及引导。很多时候发现，来访者想去改变但无法遵守结构化的设置，无法完成目标作业，改变的效果也不够理想。

进修学习期间开始慢慢的对精神分析感兴趣，并参加了精神分析课程及相关培训，开始进行个人体验及案例督导。（感谢宣武心理咨询与治疗联盟的老师们）在咨询过程中慢慢的懂得节制、倾听，开始让来访者自由联想，而自身做到无忆无欲，悬浮注意。发现咨询真的奥妙无穷，有时是只可意会不可言传，对人性、对每个来访者内心深处的痛苦、无助能够更真切的去理解感受了。无论是怎样的行为背后都是有自己的原因的，那可能是他能做的最好的选择，而症状多数是在防御。说起精神分析免不了要说到弗洛伊德，虽然症状脱离不了社会人文历史等环境，但不得不说100多年前的佛洛依德的理论体系为人们打开了向精神世界探索的钥匙。

精神分析治疗发掘来访者潜意识内的矛盾冲突或致病的情结，把它们带到意识层面，所谓潜意识意识化，使来访者对其有所领悟，在现实原则的指导下得到纠正或消除，并建立正确与健康的心理结构，从而使症状好转。弗洛伊德认为许多神经症(癔症、强迫症、恐 怖症、焦虑症等)的发病原因，主要根源于压抑在潜意识内的某些本能欲望、意念、情感、矛盾情绪与精神创伤等因素的作祟。这些被压抑的东西，虽然人们自己不能觉察，但在潜意识内并不安分守己，而是不断兴风作浪，从而引起患者自己也不理解的焦虑、紧张、恐惧、抑郁与烦躁不安，并产生各种精神障碍表现。有些精神分裂症、躁郁症与偏执性精神病的精神病性症状，也可以通过精神分析，从其潜意识的心理机制方面获得较深的理解。此外，人们日常生活中发生的失言、笔误、错误言行与意外事故等心理行为问题，莫不与人们的潜意识心理活动有关，也可通过精神分析治疗得到帮助。

精神分析治疗关注和强调治疗过程中的咨访互动关系。 因此，对于发生在治疗室中和治疗期间的任何事情，我们都要先假设它是有意义的，包括治疗室的布置、座椅的角度、治疗时间的约定、每次治疗时间的长短，以及治疗师和患者是否迟到或失约等等。通常相对严格的治疗设置是必须的。（非常遗憾的是在医院往往是我自己不能遵守设置）

真正让我对动力学治疗建立起信心的是几例非常严重的心理问题来访者，在做了超过50次的心理咨询后症状好转，社会功能完好，而这其中我更多的只是在倾听关注而已，来访者自身就有应对问题的能力，当他们自己说出来，问题慢慢就会得到解决。甚至对于早期或好转的精神分裂症、躁郁症、偏执性精神病等患者，自由联想，描述梦境以及在咨询室的多种时刻，也能帮助他们减轻症状，缓解情绪。但精神分析疗法并非是万能的，它有一定的适应症，不可随意滥用。例如小孩子并不适合。所以不管是什么技术和理论，都要真正的去理解他，理解来访者，才能起到作用。

因为基层医疗单位的限制，无论什么疗法能够做长程的并不多，所以虽然很喜欢心理动力学，在咨询实践中，应用起来还要兼顾尽量短快，在短期内取得一定的疗效，所以很难单独运用某一种疗法，往往是多种疗法整合，但越来越发现，咨询师本身的人格稳定性对疗愈起着非常关键的作用，或者说咨访关系在咨询中起着至关重要的作用，来访者越信任（不是黏着、依恋、非正常移情）咨询师，起到的疗愈效果越好。

几点体会：1.个人认为作为咨询师个人体验是必经过程，一是尽量提升自己的觉察能力，整合自己的人格，探索自身；通过作为来访者的感受，更能设身处地的共情关注来访者。2. 其次案例督导是非常必要的，不但可以更多角度理解来访者，而且通过督导师寻找咨询中的焦点、问题，全面提升技术水平。3. 咨询师需要与精神科医生紧密协作，起码要有转介机制，发现自己处理不了的问题或者有精神症状的来访者一定要转介，药物治疗有时候是必须的。因为归根到底，像精神分裂症、躁郁症、偏执性精神病这类严重的疾病属于内源性精神病范围，它们发病的主要根源往往与遗传基因与脑内生化代谢障碍有关。过去的精神创伤与现实的心理矛盾冲突只能起诱发作用而不是决定性因素。

因为喜欢所以不断前行，相信坚持的力量，相信行动的积累，结果必然显现！