晋城大医院刘强介入手术团队；董姝昉手术护理团队；贾蕊霞病房护理团队。 恶性梗阻性黄疸：是由肝胆胰系统各种原发或转移性肿瘤引起的肝内外胆道狭窄或闭塞，造成胆汁淤积，胆汁不能顺利排入十二指肠而吸收入血，血清胆红素升高，引起皮肤及巩膜黄染。如不及时治疗短时间内会引起肝、肾等多功能器官衰竭，甚至危及生命。 病例1：<div> 基本资料：患者女，63岁，主因“胆囊恶性肿瘤术后7个月，全身发黄10天”入院。患者2020年04月因上腹部疼痛就诊于当地医院，以“胆囊炎伴胆结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后病理：（胆囊）腺癌，癌组织侵及胆囊壁全层，伴胆结石。术后XELOX方案化疗6次。10天发现全身皮肤发黄，遂就诊于我院。<br></div><div> 查体：全身皮肤粘膜及巩膜黄染，不伴瘙痒，腹软，无压痛、反跳痛。小便黄，大便发白。</div> 腹部核磁提示：肝内胆管、肝总管明显扩张。 实验室检查：总胆红素 221.9umol/L，直接胆红素188.3umol/L，间接胆红素33.6umol/L。凝血功能大致正常。 目前诊断：梗阻性黄疸（低位梗阻）、胆囊癌术后转移。<div>诊疗计划：PTCD+胆道支架置入术。</div> 成功穿刺右肝内胆管，置入导入器，造影示：右肝内胆管、左、右肝管、肝总管明显扩张，对比剂滞留，胆总管未显影。 经导入器引入4F VER导管，超滑导丝引导下，将导管通过闭塞段，造影示：胆总管近段闭塞，远段通畅。 闭塞段长约2cm。 置入COOK ULT8.5-38-25-P-6S-CLM-RH外引流管一根，头端置于肝总管。胆道每日引流400ml，颜色金黄，总胆红素下降至90.9umol/L。12天后在我科行胆道支架置入。 置入8F(25cm)鞘管，经鞘管引入BONASTENT 8×60mm胆道支架，支架远端MARK位于胆总管远段，于闭塞段准确定位后，释放支架。复查造影见支架残余狭窄。 予EV3 8×40mm球囊，于支架内以5Atm后扩张一次。支架残余狭窄消失。 支架通畅，再次置入外引流管。引流管中可见絮状物，3日后（12月25日）引流清亮。夹闭外引流管。 胆红素指标持续下降。定期复查胆红素，择期拔除引流管。 病例2<div> 基本资料：患者男，58岁，主因“确诊胃癌多发转移近1年，化疗”入院。<br></div><div> 查体：全身皮肤粘膜及巩膜黄染，不伴瘙痒，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。小便黄，大便陶土色。</div><div>实验室检查：总胆红素 221.8umol/L，直接胆红素197.7umol/L，间接胆红素24.1umol/L。</div> 腹部核磁提示： 目前诊断：梗阻性黄疸（低位梗阻）、胆囊癌术后转移。<br>诊疗计划：PTCD+胆道支架置入术。 同样先置入COOK ULT8.5-38-25-P-6S-CLM-RH外引流管一根行PTCD降黄治疗。 胆总管中段闭塞。 PTCD术后17天在我科行胆道支架置入。BONASTENT 10×80mm胆道支架，支架远段位于十二指肠内，于病变段准确定位后，释放支架。可见支架残余狭窄。 予EV3 7×60mm球囊，于支架内以7Atm后扩张一次。 留置胆道外引流管。造影：支架通畅，对比剂顺利进入十二指肠。 支架置入2日后（12月26日），夹闭外引流管，监测胆红素持续下降。 1周后复查造影：支架通畅，拔除引流管。 <b>讨论</b><div> 恶性胆道梗阻治疗有内镜途径、介入治疗、外科手术。介入治疗有微创、成功率高、操作简单、并发症少等优点，被越来越广泛运用在恶性胆道梗阻的治疗中。介入治疗有经皮经肝穿胆道引流术（PTCD）+（或）胆道支架置入术、支架联合光动力治疗、支架联合胆道腔内放射治疗、支架联合消融治疗、支架或PTCD充分引流基础上行腔内局部化疗等。PTCD+（或）胆道支架置入术应用最广泛。其中PTCD有单纯外引流及内外引流两种方式。PTCD术后是否行胆道支架置入呢？首先，胆道梗阻可致肝功能异常、凝血功能延长、进而致肝细胞坏死。其次，PTCD单纯外引流需长期置管引流，严重影响病人生活质量，并且大量胆汁丢失会导致食欲不振、水电解质紊乱、胃肠功能障碍。而内外引流易引起肠液返流入胆道，引起胆道感染。胆道支架置入可解除胆道梗阻，既可有力保护肝功能、恢复胃肠功能，又极大地提高了病人的生活质量。所以我科一般采用PTCD单纯外引流+胆道支架置入术。</div> <p class="ql-block"> PTCD同时行胆道支架与PTCD术后二期行胆道支架置入2种方式谁更优呢？林炜等［3］研究：上述2种方式都可有效降黄，对患者生存期的影响并不显著。而对于梗阻时间较长, 伴有发热、血像增高等感染症状的患者，二期胆道支架置入可以提高支架手术的成功率并降低胆系感染的发生率，缩短患者的住院时间，后续治疗费用也不高。我科常二期胆道支架置入。</p> 本次2病例都是低位梗阻，胆道支架位置为什么不同呢？一个放在胆道内，一个跨越壶腹部置于十二指肠内。置入胆道支架应尽可能保留壶腹部重要功能［1］。但支架下缘不应距壶腹过近，如二者间距离小于2.0cm，存在造成壶腹痉挛的可能。病例2中术前测量病变部位远端至壶腹部距离为1.5cm，故我们选择支架远端跨越壶腹部置于十二指肠内。 通常胆道支架置入后，仍保留引流管。一是尽快引流胆道内的碎屑和血块等、利于保持支架通畅外；二是为支架不通畅可能需再次操作保留通道。那什么时候拔除引流管呢？有文献建议胆道支架术后7-10天［1］，有学者建议胆道支架术后2周拔除引流管［2］。胆管引流管置入1周左右可形成窦道，当然窦道形成受年龄、营养状况、腹腔积液等因素影响。我科总结拔管时机：1.引流清亮后夹闭引流管；2.夹闭引流管后1周复查胆红素持续下降或未升高；3.拔管前复查造影确保支架通畅；4.患者高龄、营养状况差、合并腹腔积液等，延长拔管时间。 PTCD+胆道支架置入术是姑息性治疗方法，未直接治疗肿瘤，但可有效降低胆红素指标，改善肝功能，为后续肿瘤治疗提供了有力保障，延长了患者生存期，是治疗恶性梗阻性黄疸的重要方法。 参考文献：<div>［1］金 龙，邹英华，等 . 梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流及支架植入术专家共识（2018）［J］. 中国介入影像与治疗学，2019，16（1）：2-7.<br></div><div>［2］周传国，魏宝杰，王剑锋，等 . 经皮经肝胆道引流术联合胆道球囊扩张术治疗良性胆肠吻合口狭窄［J］. 中国介入影像与治疗学，2016，13（9）：521-525.<br></div><div>［3］林炜，张春阳，黄桂华，等．肝门部恶性梗阻性黄疸介入减黄术预后多因素分析［J］．中国普通外科杂志，2010，19（8）：929-932．<br></div>