<p class="ql-block">胆石症科谱 北城医疗区普外科</p> <p class="ql-block"> 经常有胆囊结石患者这样问，胆囊结石如何有效治疗？今天，我们邀请普外科专家就这个问题做出解答。</p><p class="ql-block"> 首先我们来了解一下胆囊的生理功能。胆囊是胆道系统的一部分。肝脏产生的胆汁经胆道、胆囊管不断进入胆囊，经过胆囊的浓缩形成胆盐为主的高浓度胆汁储存在胆囊内。人们进食时胆囊收缩，集中向胆道外排出胆汁并进入消化道，促进食物主要是脂类食物的消化。同时，胆汁进出胆囊可调节胆道的压力。因此，胆囊主要有储存、浓缩胆汁，及调节胆道压力的功能。可见，正常生理状态下胆囊起着非常重要的作用。</p><p class="ql-block"> 然而，一但胆囊患有结石等疾病，胆囊的这些功能就会大大降低甚至丧失。因此，胆囊结石需要积极治疗。</p><p class="ql-block"> 胆囊结石的治疗方法有哪些？</p><p class="ql-block"> 总结起来包括以下几种 :一是保胆的非手术治疗: 包括药物治疗及碎石、药物溶石等治疗。药物治疗，国内很早就有“化石”中药方剂，现在利胆排石成药也不少，西医有熊去氧胆酸等药物治疗，这对于部分胆囊结石可能有一定的效果。但，多数胆囊结石不能通过服药根除，所以有些人吃了很多疗程的药物结石总不能消除是有原因的。另外，上世纪七、八十年代后出现了体外碎石、注入药物溶石等非手术治疗，历经尝试均因局限性或较重的副作用而基本终止。 </p><p class="ql-block"> 二是手术治疗：有胆囊切除术和保胆取石术两种方法。</p><p class="ql-block">胆囊切除术：是治疗胆囊良性病变的有效方法，始于1882年，目前已有一百多年的历史。之前是开腹切除胆囊，后来演变为腹腔镜胆囊切除术。90年代腹腔镜手术在国内大城巿医院得到逐步发展，近20来在市级以下医院得到普及。现在腹腔镜胆囊切除手术已是金标准，只要一说起切除胆囊，医生和病人首选腹腔镜微创手术。</p><p class="ql-block">保胆取石术：始于1867年，当时一位美国医生给一名32岁腹腔包块的患者开腹手术，发现是患炎症并肿大的胆囊，那时还没开展胆囊切除手术，医生切开胆囊取出结石并引出积液积脓，患者治愈康复，直至老年后因心脏病去世，这例是保胆取石手术的鼻祖了。第一例平诊保胆取石手术也是美国一位医生于1878年为一名43岁患者做的。1989年一位德国医生开展了第1例腹腔镜下保胆取石手术。我国于1992年前后开始开展保胆取石手术，经历了不同方法，现在使用的主要是腹腔镜辅助下开腹小切口及全腹腔镜下手术，均联合应用胆道镜保胆取石。</p><p class="ql-block">胆囊切除是治疗胆囊良性疾病的主要方式，为什么还要开展保胆手术呢？</p><p class="ql-block"> 主要基于以下因素考虑：1. 胆囊功能越来越受到重视，而保胆取石术保留了胆囊的功能，并尽量降低了胆囊结石的复发。2. 有人认为胆囊结石产生的原因主要在于肝脏产生的胆汁成分易趋向于形成结石，当然胆囊本身也存在产生结石的一些原因。3. 胆囊切除术后由于胆囊本来的功能丧失，对机体产生一定的不良影响。如：少数病人切除胆囊后可能会发生轻重不一的腹泻、消化不良，胆汁反流性胃炎，Oddi括约肌功能障碍，胆总管结石发生率升高，以及胆囊切除术后综合征等。前几种情况症状通过胆总管代偿性扩张而有所缓解，但后几种情况需要通过大量病例长期研究对比才能确定。4. 胆囊切除手术还有少量的胆管或肝血管损伤，虽然比例很小但一旦发生后果严重。</p><p class="ql-block"> 胆囊结石的手术治疗到底是采取胆囊切除还是保胆取石，取决于医生理念选择，但初衷都是为了患者解决痛苦。当然提倡保胆取石的医生也并不是对所有胆囊结石都保胆，也会做出个体化选择，有些也会采取切除胆囊。</p><p class="ql-block">所以有必要说一下大家比较关心的在什么情况下可以行保胆取石手术？也就是临床说的手术指征。</p><p class="ql-block"> 专家认为保胆手术指征应该严格掌握，防止无原则地将保胆取石扩大化。结合2018年版《内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识》，将手术指征大体概括为：（1）胆囊结石（包括有症状结石，结石阻塞胆囊管，三度以下胆囊壁间结石现称罗-阿氏窦结石，无症状但经连续观察结石增多、增大较快以及多发细碎结石、胆囊充满型结石有导致急性炎症风险的，较大无症状结石避免长期对胆囊刺激）；（2）胆囊结石合并慢性胆囊炎者胆囊壁厚度不超过5毫米，急性炎症需消炎2--4周后手术，或者更长一些，但需要防止等待时间过长反复发作因限制饮食导致营养不良；（3）胆囊功能相对较好，或结石梗阻胆囊管取石后胆囊功能可恢复者；（3）患者肝功能及心肺等重要脏器功能正常，无其他手术禁忌症；（4）对于胆囊息肉，经观察逐渐增大，超过0.5厘米，超过1厘米以上需尽早处理做病理检查排除恶性病变，单发且基底部宽的息肉慎重选择保胆手术；（5）患者拒绝行胆囊切除术，有保胆取石（息肉）手术意愿，等。</p><p class="ql-block"> 保胆手术禁忌症主要有：1.胆囊萎缩、瓷化，胆囊腔消失，胆囊急性炎症、化脓、坏疽及穿孔；2.胆囊粘膜萎缩，硬化，胆囊舒缩功能差，3.胆囊管结石术中无法解决，或存在其他原因不能解除胆囊管梗阻者；4. 胆总管狭窄胆汁排出受阻；5.胆囊三度以上弥漫性壁间结石；6.胆囊腺肌病；7. 胆囊结石伴癌变，等。</p><p class="ql-block">现在保胆取石手术安全吗？效果如何？</p><p class="ql-block"> 现阶段临床使用的硬质胆道镜，镜身短而细，定位准确，观察胆囊腔全面不留死角，可直达胆囊内任何部位取石，配套精细器械可取胆囊管及隐窝内结石，避免结石残留，清理疏通胆囊管内沉淀物、息肉的堵塞，有望减少囊管阻塞造成的结石复发。同时微小电凝棒电凝功率可精细调控，切除、电凝息肉精准，止血可靠而穿透性轻，基本不发生电凝造成的胆囊穿孔，该器械对于隐匿的壁间结石，可电凝粘膜后以活检钳取出，达到精细化处理。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(1, 1, 1);"> 保胆取石手术相对安全，常见并发症主要有胆囊内出血、炎症反应、结石复发等，前两者有望通过手术精细操作，彻底止血减少发生。严格掌握手术指征，术中取尽结石，术后加强结石复发的干预，结石复发率已较过去明显降低。</span></p><p class="ql-block"><br></p> <a href="https://mp.weixin.qq.com/s/A0XXPRU6iaLGmW9nDcN2Tw" >查看原文</a> 原文转载自微信公众号,著作权归作者所有