卵巢上皮性肿瘤术中冰冻诊断：困境与陷阱（一）

格物致知

概述：

初次发现的盆腔或附件肿物常需要腹腔镜或剖腹探查手术诊断，该部位影像学特征和血清学的特异性和敏感性较低，组织活检和细胞取样也比较困难，所以术中冰冻评估组织学分型和手术范围在这些病例中发挥了重要的作用，在过去数十年的临床诊断策略中也很少有所改变。不同于常规外科病理诊断，其可以应用许多新兴的辅助诊断方法（比如免疫组织化学、分子诊断等），冰冻切片评估只能依赖传统3要素：临床病史（包括影像学结果）、大体检查和镜下形态学特征。对年轻病理大夫来说，逾越有限临床资料和冰冻切片形态学评估的鸿沟特别具有挑战性，最终的诊断需要借助辅助学检查。
该文章聚焦卵巢上皮性肿瘤术中冰冻诊断的挑战和陷阱，这也是冰冻室和常规外检工作最常见的卵巢肿瘤，上皮性肿瘤也是冰冻诊断难点之一，有数据显示，卵巢肿瘤术中诊断准确性和敏感性较低，特别是卵巢黏液性肿瘤和交界性肿瘤假阴性的比率很高，分析原因，在某种程度上，由于肿瘤异质性和非代表性取材。
卵巢癌具有许多不同的形态学特征，与一些卵巢性索间质肿瘤或生殖细胞肿瘤形态学重叠，增加了冰冻诊断的复杂性。
另外，卵巢通常也受转移癌累及，在西方国家中，在卵巢肿瘤中占比多达15%。只要可能，冰冻诊断需要明确明确肿瘤原发部位，源于苗勒氏或转移性，特别是病人有另外可疑的原发部位及临床病史。原发卵巢癌通常进行外科分期手术，包括全子宫切除、双侧输卵管卵巢切除术、网膜切除术、腹膜后淋巴结清扫和腹膜活检。然而，非妇科肿瘤转移到卵巢不必要进行外科分期手术。根据患者的年龄和生育意愿，卵巢交界性肿瘤可选择保守的保留生育的剥离术或单侧输卵管卵巢切除。
病理和外科大夫术中交流对于获得一手临床资料很有必要，也有利于沟通诊断不确定和局限性的病例。对于交界性肿瘤可疑或模棱两可的浸润特征，使用“至少为交界性肿瘤”是合适的。在困难的病例，获取腹膜结节或卵巢外肿块及对侧卵巢组织有助于缩窄鉴别诊断范围。术中冰冻并不总能得到明确的诊断，需要常规石蜡进行明确诊断。
临床病史，术中大体检查和取材

术中冰冻诊断3个基石：临床病史，大体取材和镜下形态学观察。收集临床病史，回顾影像学诊断结果，可以使冰冻诊断事半功倍，降低术中冰冻诊断时限的压力，理想状态下，这些信息都可以在术中病历中查到，也需要回顾之前的病理活检结果，术中冰冻中，患者之前的恶性肿瘤形态学对比也是非常重要的。

卵巢上皮肿瘤最重要的大体特征包括大小，偏侧化（单侧VS双侧）和切面表现（囊性VS实性）。大部分卵巢完全为囊性，肿瘤内壁光滑，没有实性结节，提示组织学为良性，尽管良性上皮肿瘤或许部分或完全切面为实性，比如，腺纤维瘤或良性Brenner瘤。大体也可以见到囊内乳头状生长结构，囊腺纤维瘤中常散在和牢固，而交界性浆液性肿瘤囊腔内的突起更加丰富、质软、易碎（图A和B）。

浆液性囊腺纤维瘤切面，散在可见囊内乳头状突起（箭头所示）

交界性浆液性肿瘤，具有许多易碎的囊内乳头状突起

恶性卵巢上皮肿瘤更趋于实性，至少部分实性，切面常质软、肉质感且混杂出血和坏死（图C和D），浆液性肿瘤不管良性或恶性通常为双侧，然而，双侧黏液性肿瘤应高度怀疑转移。另外，肿瘤大小在鉴别原发和转移也是一个很有用的指标。囊内容物特征（浆液VS黏液）也能为组织学分型提供线索，除了很少情况下也会误导，肿瘤分级最终需要整体的镜下表现和衬附上皮胞浆的特点。
术中冰冻取材应该着重取可见的囊内乳头或实性区域，众所周知，黏液性肿瘤具有异质性，因此，多块取材很有必要，特别是比较大的肿瘤。即使对侧卵巢大体表现不明显也需冰冻切片，这有助于确认双侧是否累及。如果术中只送检一侧，可以从外科大夫那里获取对侧卵巢的大体表面信息。

高级别浆液性癌部分呈囊性伴管腔内生长

高级别浆液性癌实性，具有肉质感，切面不均一

未完待续

参考文献：

Buza N. Frozen Section Diagnosis of Ovarian Epithelial Tumors: Diagnostic Pearls and Pitfalls. Arch Pathol Lab Med. 2019 Jan;143(1):47-64

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