常用医保知识看过来

都柳江

医保

门诊

参保

就医

结算

慢性病

办理

住院

划卡

工伤

　　平时身边朋友和同事常问我些医保知识，我归纳了一些，简单汇总以美篇的形式分享给大家，医保政策也时有调整，我会及时修正更新！就像门慢政策，2021年比例就有所调整！在2021年1月1日，无锡市医疗保障局，无锡市财政局 ，无锡市卫生健康委员会。锡医保服务〔2020〕41 号。《关于进一步完善我市职工医保门诊慢性病 医疗保障政策的通知》，对进一步完善我市职工医保门诊慢性病医疗保障政策的有关事项做了通知规定，在原无锡市12种门诊慢性病基础上，有增加了保障病种！对患有慢性病种的职工医保参保人员，发生的符合基本医保 保障范围的药品和诊疗项目费用给予相应的保障。美篇是以个人角度解答分享的！

　　医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

医疗保险是由医疗保险机构（保方）、被保险人（需方）和医疗服务提供者（供方）以及政府（管理方）四方组成的一个完整系统。

一、医院门诊类

门诊慢性病

      原无锡市民熟知的12种门诊慢性病：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、恶性肿瘤、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、帕金森以及帕金森综合征、慢性肝炎（甲肝除外）、脑卒中（含脑梗塞、脑出血以及脑血管意外后遗症）、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘）、慢性肾炎（含慢性肾功能不全）、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮。

在2021年1月1日，又新增了以下保障病种：

肺结核（活动期）、慢性呼吸衰竭、肝硬化丶心肌病（扩张型、肥厚型）、风湿性心脏病、慢性心力衰竭、强直性脊柱炎、癫痫、硬皮病（系统性硬化症）、重症肌无力、甲状腺功能亢进（原发性）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、运动神经元病（MND）、特发性炎症性肌病（指多发性肌炎及皮肤炎）、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（慢性格林巴利）。请大家知晓！

职工门诊慢性病如何约定和办理

服务对象:

    在本市范围内参加城镇职工基本医疗保险的参保人，患有指定病种可在门诊使用相应的指定用药。

待遇享受:

慢性病患者在医院登记与约定后，个人医疗帐户用完，持卡到约定医疗机构就医。

   职工医保慢性病诊断证明，约定好医院，对慢性病种患者发生的合规费用，个人账户用完后，在职人员个人支付满500元以上部分，退休人员个人支付满300元以上部分就可享受相关政策优惠，直接在定点医院各窗口就诊付自付比例就可。

办理流程:

为深化“以病人为中心”的服务理念，提倡以人为本，人性化服务，更好的满足病人需求，服务好病人。我们联勤保障部队第904医院财经中心医保办设有一个点在外科一楼出院结账处，派专人办理医保业务！

     “门慢”参保人员如选定我院的，需提供具有慢性病鉴定资质医生出具的疾病证明，至外科住院部一楼医保办办理审核确认登记手续，将本院作为个人“门慢”就诊的约定医疗机构。无需再到社保局去审核约定。

     “门慢”就医时在本院直接划卡可按规定享受“门慢”待遇，在非约定“门慢”就诊的医疗机构划卡就医不享受“门慢”待遇。

    门诊慢性病待遇和门诊统筹待遇(约定社区)只能享受其一。如下一年需要变更的，须在当年 11 月 1 日至 12 月 20 日之间到医保经办机构办理变更登记手续，否则 视为自动续约。

   享受公务员医疗补助人员不可享受此待遇。

注：居民门诊慢性病鉴定( 本院提供鉴定，不可约定)

服务对象:

参加无锡市居民基本医疗保险参保人员

慢性病病种:糖尿病、高血压

鉴定流程:

   到本市医保定点医疗机构相关科室，由相关专科副主任及以上医师进行鉴定，经鉴定医疗机构盖章确认，至居民医保约定社区卫生服务中心登记。

    居民医保门诊慢性病应在居保约定社区卫生服务中心就医，如约定社区卫生服务中心受医疗技术等限制无法提供相关服务的，须办理转诊手续。 门诊特殊病种

职工基本医疗保险的门诊特殊病种为：

恶性肿瘤化疗、放疗（含核素治疗）、肾功能衰竭透析滤过（含腹透）、器官移植抗排斥治疗、血友病、生物治疗（CIK、DC）

服务对象:

在本市范围内参加城镇职工基木医疗保险的参保人，因患有指定病种可在门诊做指定的治疗或用药。

办理流程:

     我院放化疗的参保入员，需找医生填写《无锡市基本医疗保险门诊特殊病种登记表》(一式两份，副主任医师及以上签字)，至外科一楼医保办办理门特登记并约定，无需再到社保局去约定。

    成功登记约定的參保人员就诊需携带已签字盖章的门诊特殊病种登记表，挂号至对应科室就诊，医生根据患者病情开具相应的放化疗处方单。

    参保人员持医保卡、放化疗处方单至收费窗口按门特进行划卡结算。

      我们联勤保障部队第904医院是无锡市三级甲等医院仅有的几家有放疗中心的。放疗中心包括直线加速器和伽马刀、PET—CT（正电子发射计算机断层显像）。

    放疗、化疗、血透用此表审核登记完成后，今后医生开具的费用可以直接在收费窗口刷医保卡报销。从登记之日起有效期三年。后再可选择医院再约定！ 特殊病种报销

　　之前病人医保报销都是去社保局，现在几乎所有的医保报销都是由医院收费窗口划卡直接自付比例完成。无需再到社保局去报销。很多医保政策越来越人性化，方便了病人，没有像之前那样医院、社保局来回跑了！

    另

     居民医保病人放疗、伽马刀出现金发票回到病人的定点医疗机构报销。

    职工医保急危重病和急危重病(死亡)报销。

    异地人员已在参保地登记特殊病药物，并已备案至无锡，可直接在普通号下划卡结算。

     抗排异用药。已将抗排异用药约定至我院的病人,抗排异用药划卡时,需挂抗排专病号,病人至相关责任医师处开具抗排药品处方，即可在收费处直接结算，享受待遇。从登记之日起有效期一年。后需再选择续约医院。

      门特专药(特药)。已在社保中心将特药定点至我院且持有特药证的患者，购买特药时，需挂特药医保号，至相关责任医师处开具特药处方，即可在收费处直接报销结算。若医生同时开具氯化钠注射液等其他药品，不可与特药同时结算。从登记之日起有效期一年。后需再选择续约医院。

     居民病人可以直接享受特药报销。

     持外地医保卡的病人不能挂血透号报销。无锡血透报销病人必须定点医院审批,来医院做血透治疗时，挂血透号结算,付一定的自付比例。

     外地医保卡没定点医院审批的,挂肾脏内科普通号正常收起血透费用。

异地人员如何就医

    无锡大市一卡通: (无锡市区、江阴、宜兴三地)更换江苏省人力资源和社会保障厅统一制发的省卡。

     参保人员凭“省卡”到三地社会(医疗)保险经办机构窗口提出申请，登记后即可使用;或关注微信公众号自助办理。

     办理成功后可以在参保地或选撣的就医地的省内异地就医联网医院医院直接持卡登记住院，出院时划卡结算，不需要再回参保地报销。

     外省(市)转入

     异地参保人员由外省(市)转到无锡市区的，经参保地登记备案后，自动办理落地手续，无需参保人员到社保经办窗口办理手续。

    因参保地手续或信息不全,导致异地参保人员在本市无法正常就医的，可携参保地制发的符合标准的社会保障卡和本人身份证，到无锡市社保中心各办事处咨询不能就医原因;也可寻求就医医院的医保办工作人员帮助，将人员信息发给市社保经办人员查询原因。

    异地參保人员来我市就医的，就医流程与本市参保人员一样。相关待遇享受问题需咨询参保地社保经办机构。

       自2021年2月1日起，包括新增试点在内的27个普通门诊费用跨省直接结算试点省份实现互联互通，启动试运行

如何查询参保地是否开通? 哪些定点医药机构可以直接结算？

参保人员可以通过3种途径进行查询。

——国家医保局公众号。

——国家医保服务平台网站。

——国家医保服务平台App。

       2018年以来，长三角、京津冀、西南五省相继开展区域内普通门诊费用跨省直接结算试点。截至2020年底，北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、安徽、重庆、云南的所有统筹地区，以及四川、贵州、西藏的部分统筹地区，开通门诊费用跨省直接结算定点医疗机构和定点零售药店双双突破1万家，累计直接结算人次突破300万。2021年1月，新增山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、福建、江西、山东、湖北、广西、海南、陕西、宁夏、青海、新疆15个省区作为普通门诊费用跨省直接结算试点省份，首批开通统筹地区89个、定点医药机构663家。2月1日起，上述27个省(区、市)依托国家异地就医结算系统统一开展普通门诊费用(不含门诊慢特病)跨省直接结算试运行。

　　已办理基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案人员同步开通普通门诊费用直接结算服务，无需另外备案。其他有异地普通门诊就医需求的人员按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案，在上述试点地区的试点定点医药机构就医时，可以按照规定直接结算。

生育保险相关待遇

服务对象:

     符合国家计划生育政策规定和法定生育条件的参加生育保险的职工。

办理流程:

     门诊:

     女职工妊娠期间在生育保险定点医疗机构发生的必需的检查费，符合规定的检查项目和费用标准的，由生育保险基金按限额结算，检查项目总限额标准暂定为1100元。首次开通请携带无锡市计生委发放的准生证，社保卡、身份证至医院挂号窗口办理。

     住院:

     分娩住院期间，发生的符合生育保险支付范围的医疗费用，经医生同意后，携带医保卡、准生证至门诊医保办办理转生育住院手续。

     女职工失业，在领取失业救济金期间，符合计划生自规定并在生育保险定点医疗机构生育或流产，可以按规定享受生育医疗费。

      门诊可以使用医保电子凭证就诊！

    2020年9月30日，市医疗保障局组织召开了全市医保电子凭证建设应用工作启动会议，向全市所有医保定点医药机构统一部署了医保电子凭证在我市的建设、应用和推广工作。截至目前，我市市区范围内已有70多家医疗机构、400多家药店开通了医保电子凭证扫码功能。医保电子凭证可与身份证、二维码、人脸等生物特征等相关联，支持所有医保相关业务，全国通用，跨渠道通用。个人认为还是持卡就诊方便，不用一次一次手机更新扫码！

医保电子凭证可以通过下面三种方法申领！

如何用国家医保服务平台app领取医保电子凭证

如何用支付宝领取医保电子凭证

如何用微信领取医保电子凭证

二、办理入院

医保外伤病人住院划卡流程

服务对象:

    在本市范围内参加城镇基本医疗保险的参保人员，包括职工医保和居民医保;

 划卡范围:

“外伤”是指参保人在日常工作、生活中受到意外的、偶然的、不可预见的意外原因对身体造成的非疾病性伤害;

不可划卡住院情形:

赔偿责任应当由第三人承担的

应当由工伤保险基金承担的

应当由公共卫生负担的

在境外就医的

住院划卡流程:

需要住院治疗的医保外伤病人，一律先自费、后审批

自费住院后，病人或家属带上首诊病历、身份证、医保卡及《无锡市基本医疗保险外伤调查登记表》至大病保险窗口(外科楼-楼出院结帐处)进行审核。经大病保险专管员调查核实后，至医保办终审、划卡住院

其余情形可以医保办理入院

医保电子凭证也可以办理入院

工伤相关就诊流程

     单位职工发生工伤后在进行救治的同时，应及时向工伤保险行政部门提出工伤认定申请;工伤认定部门根据单位报送材料,快速做出是否是工伤的决定。

      若工伤认定部门已认定为工伤，并且患者正常连续参加工伤保险，请携带工伤认定书及社会保障卡至外科一楼出院结账处医保办，进入工伤保险划卡系统进行申请划卡结算。

     工伤患者住院时，费用分为工伤部分及非工伤部分，工伤部分完全进入工伤保险支付范围，非工伤部分全部由患者自付。

三、办理出院

住院费用结算

起始费:

    我院执行三级医院标准:在职职工950元、退休人员750元、离体和二等乙免交，计算时年内住院- 次计算一次，第一次按标准支付，第二次住院个人承担50%，第三次后个人承担25%。职工医保病人门诊特殊病登记后，住院起始费自动减半;

住院医保病人的自理费用组成:

     部分自理费:

     包括部分药品、特殊检查治疗及内置材料等，每次住院体内置换的人工器官、置放的植入介入材料，在4万元(含4万元)内的自理比例30%，超过4万元以上部分基本医疗保险不予支付;每次住院使用一次性医用材料在1.5万元(含1.5万元)内的自理比例30%，超过1. 5万元以上部分基本医疗保险不予支付

      全部自理费:

     床位费、其它目录外药品、检查、护工费、其它特殊材料和特需医疗费用

    医保电子凭证也可以办理出院手续

赶快告诉你身边的人吧！

祝您健康、生活愉快

    生命有限，健康无价；拥有健康，就拥有了一切。健康高于一切。没有一个强健的身体，一切无从谈起。健康的价值，贵重无比。它是人类为了追求它而惟一值得付出时间、血汗、劳动、财富——甚至付出生命的东西。

后记

        我是一名热爱生活的医务工作者！热衷公益、用心写作，用真诚欣赏他人，用掌声为他人祝福，用爱温暖世界！一直坚信，我们学会欣赏和感恩，就能获得更多幸福和快乐！

       我想要一种人生：懂得生命之轻，敬畏生命之重，活在现实里，又不失梦的缤纷，永远保持少女心！在有限的生命里，看过不多不少的风景，尝过不咸不淡的况味，修炼出最好的自己，习惯地爱着一些值得自己爱的人，不知不觉就是一生。生活是鸡毛蒜皮，但是爱，会让你得到力量，充满耐心，心中柔软。我一直认为善良是人生路上最好的修行。纵使芳华易逝，而爱与善良永恒。

       不管年龄多大、日子多忙，依旧愿意去学习、去探索、去拥抱新知。永远不会放弃梦想，失去自我。努力过有仪式感的每一天，记录每一个进步而幸福的小瞬间，乐于寻找平凡生活的乐趣，让柴米油盐也开出花。在追梦路上，永远保持年轻的心态，永远热泪盈眶，不会被岁月磨去棱角。

        我会记得那些不期而遇的温暖，会感恩每一个帮助我的人，不念过去，不畏将来，愿我们都能，世事洞明，却不以世故待人，世态炎凉，却依然有情相温。特别同意一句话：世上只有一种成功，就是用你喜欢的方式度过一生。不泯然于众，只遵从内心真实的感受，欣然向前。

                       ——都柳江

姓军为兵 服务百姓