穗岁康疑问大全，您想了解的都在这里。

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一、“穗岁康”是什么？ 答：“穗岁康”是为进一步健全广州市多层次医疗保障体系，有效提升医疗保障水平，经市政府同意、由政府部门指导，是一款广州市民专属的普惠型商业补充健康保险，专门针对广州医保参保人定制开发，由政府部门统一保费标准、待遇标准和保障范围，通过公开招标方式优选了中国人寿、平安养老、人保财险、太平洋人寿四家商业保险公司负责承保。 二、“穗岁康”适用人群? 答∶广州市社会医疗保险（含城镇职工、城乡居民）的参保人员及本市其他医疗保障人员（省、市、区级公费医疗保障人员）。 农村医疗保险可以参保：目前广州市的新农合已在2015年并入城乡居民医保，只要参加了广州市城乡居民医保就可购买穗岁康。 非广州户籍只要参加了广州市基本医疗保险即可投保。 包括以下情况：1）用记账单报销的也可以投保吗？答：只要是广州地区的基本医保参保人即可投保，包括省市直机关公务员。 2）投保前已患心脏病（举例），起保后首次确诊恶性肿瘤，能否赔偿？答：可以。“穗岁康”对投保前病史无限制，只要是在保险期间内所发生的合规医疗费用均可获得赔偿，不限既往症。 3）我现在住院期间，癌症复发患者，现在没有住院，但仍在接受医院开的靶向药治疗，可否购买穗岁康？答：如果在投保期间住院，可以购买，但是起保前的住院费用不在保险期间内，不予报销。 4）参保需要体检吗？答：“穗岁康”参保无需体检，无需健康告知， “穗岁康”作为广州市医疗保障局主导设计的广州市民专属的普惠型商业补充健康保险，只要您是广州市社会医疗保险参保人员以及本市其他医疗保障的人员，不论既往是否有疾病，也不论是何种疾病都可以投保。 断保风险：5）中途参保社会医疗保险，如新生儿、学生，可否中途购买穗岁康？答：不可以，本产品仅限于2020年12月1日至2021年1月31日投保，其余时间不允许中途参保。 6）广州市基本医疗保险参保人中途停保，穗岁康部分还能理赔吗？答：不能，“穗岁康”产品的保障时间与参保人的广州市基本医疗待遇保障时间一致，如参保人在发生理赔时不享受基本医保待遇，则无法享受“穗岁康”产品保障。 三、穗岁康保什么？ 重点保大病医疗、自费医疗费用！在保障方面，“穗岁康”待遇保障时间为每年1月1日至12月31日，其保障范围主要涵盖普通门（急）诊、门诊特定病种、住院等多项保障，保障责任十分广泛，累计保障额度高达235万元。“穗岁康”待遇支付是在享受广州市社会医疗保险待遇的基础上再进行赔付，重点报销医保目录内个人负担费用以及医保目录外的合规医疗费用，分项最高赔付比例达80%，还可提供5种特定癌症早期筛查费用补贴。 参保人员参加补充保险并足额缴纳保费后，可以按规定享受以下待遇: 四、理赔相关疑惑： 1. 在医院进行体检，穗岁康负责吗？答：若是单纯的体检项目（如入职体检、驾考体检等），穗岁康不报销；若是符合保障范围内的5项癌症筛查，在指定医院进行筛查的，穗岁康可报销。 2.“穗岁康”的保障期限是多长时间答: “穗岁康”当月投保，次月1号生效至2021年12月31日。 3.这款产品是参保后立即生效么?答: 2020年12月参保的个人统一生效时间为2021年1月1日。2021年1月参保的个人统一生效时间为2021年2月1日。 4.穗岁康的保障期限？答: 今年12月参保的，保障期间是2021年1月1日-2021年12月31日；2021年1月参保的，保障期间是2021年2月1日-2021年12月31日。下一年可续保。 5.“穗岁康”有等待期么？答：“穗岁康”为广州市唯一经市政府同意的项目，覆盖广州全体医保参保人，此产品无等待期。 6.1.8万元免赔额是什么?答:“穗岁康”的1.8万免赔额是指一个保单年度内，属于“穗岁康”保障范围内的责任，在扣除医保报销金额后，个人负担费用年度累计1.8万以上部分,按相应的比例进行报销。 7.那个超出1.8万进行赔付，这个是累计还是每次？答：1.8万免赔额为个人自负年度累计。 8. 门诊的自费部分计入年免赔额1.8万里面吗？答：门诊治疗使用了国谈药、创新药年免赔额是1.8万，其他合规药品年免赔额是5万元。 9. 免赔是医保自动计算累计够后自动报销吗？答：是的，医保后台会自动累计。 10. 买了其他医疗险，也有免赔额。那么穗岁康的免赔1.8万后，还有一些自费的，那么其他保险公司的商业保险理赔时，是否还要免赔一次？答：累计免赔的。 11. 同一人患不同病例，医院能确保自动累计自费部分吗？答：使用了医保登记，且符合医保政策的，医保系统可以自动累计。 12.不在医保目录范围的药品可以报销吗？答：可以，在定点医疗机构住院、门诊特定病种和普通门(急)诊治疗发生的确因病情需要使用的合规药品费用，不在目录范围内，也可按穗岁康的赔付比例和最高支付限额进行结算。 13.因意外伤害的医疗费用可以报销吗？答：因意外伤害（非第三方责任）在定点医疗机构就医所产生的医疗费用，达到理赔标准就可以报销。因第三方责任的意外伤害就医所产生的符合规定的医疗费用，依法应由第三方承担，社会医疗保险与穗岁康不报销。 14.住院保胎这个是可以用穗岁康报销吗？答：未办理生育保险（即未建档，还在享受基本医保待遇）合理的保胎医疗费用属于医保支付范围的穗岁康可以报销（比如黄体酮）。 15.如果在医院做终止怀孕手术，穗岁康可以赔吗？答：如果已经建档，享受生育保险待遇的，计划生育手术医疗费用如人工流产、引产术由生育保险赔付，但不属于穗岁康保障范围。如果没有建档，由基本医保赔付，门诊药流费用属于穗岁康报销范围。 16.生产产生的费用也不能赔吗？答：正常生产的费用属于生育保险报销范围，但不属于穗岁康保障范围。 17.疾病引起的流产可以赔么？例如:稽留流产答：如果已经建档的属于生育保险范围，不在穗岁康理赔范围。未建档属于基本医保待遇范围，住院流产、门诊药流属于穗岁康保障范围。 18.公司没有购买生育险，穗岁康能否赔？答：要核实有没有买基本医保，属于生育医疗费用不属于报销范围。 19.搭桥手术上进口材料在保险范围内吗？答：住院产生的医保目录内的材料费属于保障范围，进口材料费不保。 20.老年痴呆治疗费这些能赔吗？答：属于阿尔茨海默氏病，是门特一类，基本医疗费用和药品费用可以赔付。 21.是否一定要住院才赔付？答：本产品不仅包括住院，还承保门特基本医疗费用、门诊特定病种和普通门(急)诊治疗的的合规药品费用、指定病种筛查费用。 22.有医嘱的院外用药可以报销吗？答：院外购药均不在保障范围。 23.有些自费药医院里面没有的，医生开处方单出去买的，是不是需要自己去医保索赔？答：院外购药不在保障范围。指定药店购买的胰岛素泵及创新药除外。 24.医生开单到旁边药房买的只能零星报销？答：不在报销范围内。指定药店购买的胰岛素泵及创新药除外。 25.请问牙科治疗也在保险责任范围之内吗？答：属于医保报销范围的牙科治疗费用可以报销，不属于医保报销范围的则无法报销，如镶牙、洁牙。 26.抑郁症可以赔付吗？答：抑郁症的医疗费用符合穗岁康理赔范围的可以赔付。心理咨询不予赔付 27.住院做心血管疾病等身体检查，所产生的费用也能使用穗岁康？答：住院进行单纯检查不是合规费用，属于医保报销范围外，同样也不属于穗岁康的保障范围。因治疗需要的检验检查费用属于穗岁康保障范围。 28.骨折腰椎手术能报销吗？答：住院期间发生的合规的基本医疗费用、因病情需要使用合规药品与检查检验费用，可以报销。 29.在什么医院治疗都可以赔吗？答：有医保定点资格可以享受基本医保待遇的医院都可以。（参保人在非选定的医疗机构发生的普通门诊费用，统筹基金不予支付，穗岁康也不报销；在市医保经办机构指定的专科医疗机构进行相应的专科门诊就医，不受选点限制，可以报销。） 30.门诊住院是跟医保的定点医院一致才可赔吗？答：参保人进行门诊需要在大小点（或在专科医疗机构进行相应的专科门诊）就医才能享受医保待遇，因此，门诊必须在大小点（或在专科医疗机构进行相应的专科门诊）就医穗岁康才能赔付，住院则不受选点限制，只要是在定点医疗机构住院都可纳入穗岁康报销范围。 31.定点医院只有三家，是否就医不限定点的三家，任何广州医保定点医院都行呀？答：仅限门诊需要到大、小点，专科医院专科门诊、住院不受限制。 32.住院部分医保目录内的超标准费用可以报么？例如:超标床位费。答：合理的超社会医疗保险限额标准的费用可以报销，但有部分项目超出部分是不纳入报销范围的，如超标床位费、特需病区超标准费用等（待定）。 33.社区医院以及一、二甲医院是否在保障范围内？答：只要是医保定点医疗机构，都在保障范围内。定点医院清单在广州医保公众号查询。 34.五项特定癌症早期筛查费用补贴是医保费用直接抵扣还是需要先自费？答：五项特定癌症早期筛查费用需要先自费，再进行零星报销。 35.如果被保险人去了非定点医院进行治疗，是否可以赔付？答：不予赔付，参保人需要在医保定点医疗机构就医才可报销基本医疗费用和穗岁康费用。 36.门诊费用是否可以赔付假肢？答：不可以。门诊费用仅限于赔付药品费用，不包含材料以及治疗费用。 37.慢性病门诊药费可以累计总药费计赔吗？ 答：门诊满足待遇一、三的可以计算对应责任免赔额，达到或超过了免赔额即可赔付。 38.如果住院期间保险到期,怎么计算赔付?答：可以在到期前先办理中途结算。穗岁康的结算是以出院日期为准。 39.如何理解穗岁康需在定点医疗机构就医要求。答：因为参保人需要去定点医疗机构住院治疗、大小点医疗机构门诊治疗才能享受医保待遇，穗岁康和基本医保就医待遇政策一致。 40.住院时候有社保，出院的时候社保停了，那穗岁康是不是也结算不了了？答：出院时社保停了，穗岁康无法结算。 41.广州市穗岁康门诊费用可以报销么？答：在定点医疗机构进行门诊特定病种或普通门（急）诊所发生的合规药品费用均可报销，根据药品类型的不同将有不同的免赔额和赔付比例。 42.如果我一次性找医生多开一些特药，能不能给报销？答：不可以，若开具的处方超出药品说明书的适应症范围或合理用量，则涉及的药品费用不予报销。 43.穗岁康与广州惠民保有什么区别？（1）穗岁康是由广州市唯一经市政府同意的项目，由广州市医保局主导设计保险方案，经公开招标选定商保公司承办的普惠性保险产品，专门针对广州医保参保人定制开发，由政府部门统一保费标准、待遇标准和保障范围，惠民保是商保公司自行开发的纯商业性产品，广州市医保局没有参与产品方案设计。（2）惠民保有五类既往病症除外责任，穗岁康没有任何既往病症限制。（3）穗岁康可以使用医保个帐购买，可以实现定点医疗机构一站式结算，出院即报销，惠民保不具备以上两点。 （4）惠民保仅承保住院基本医保费用和指定的18种特药，穗岁康承保了住院，门特，门诊和癌症筛查，包括治疗费用，药品费用和检验检查费用，且扩展了医保外费用。保障更全面，保障额度更高。 44.穗岁康是否所有医疗定点医院都可以随意使用？还是每年只能在个人定点的大小医院才能使用？ 答：住院在定点医疗机构可使用，门诊需要选定大、小点、门特需要选定医疗机构。 45.专科病门诊不受大小定点医院限制吧？ 答：专科医院的专科门诊不受大、小点限制。