腹痛诊断，不同点的不同病

韩若冰

套路一：腹部九分法

要想提高对急腹症的诊断率，首先得熟记腹部的解剖，每位年轻医生脑海中都应该有这样的画面。

划分标准：在腹部前面，上水平线一般采用肋下平面，即左、右侧第10肋最低点的连线。下水平线取左、右侧髂前上棘的连线(棘间平面)。左、右侧纵行线为同侧锁骨中点与腹股沟中点(髂前上棘与耻骨联合上缘连线中点)的连线，或称锁骨中线、乳线，即腹直肌外侧缘。以上的四条线划分所成的九个区是：左侧自上而下的左季肋区、左腰区和左腹股沟区(左髂区)；右侧自上而下的右季肋区、右腰区和右腹股沟区(右髂区)以及中间位自上而下的腹上区、脐区和腹下区(耻骨区)。

然后简画成九宫格，每一个格子都可以对应到不同的脏器，而不同的区域痛，就代表可能有相应的疾病。

套路二：腹痛部位（定位）

1、右上腹痛

右上腹是肝脏、胆囊所在的地方。如果右上腹痛，主要的病因有胆结石、胆囊炎、肝炎、肝脓肿等。

胆囊疾病往往是吃饭后症状加重，痛感可以放射到背部。不少胆囊结石患者在晚上睡觉时觉得疼痛，因为靠近上腹部，常误认为是慢性胃病。

肝方面的疾病有肝炎、肝硬化和肝癌，肝脓肿，肝血管瘤破裂。如果是肝炎导致的疼痛，还会有乏力、厌食、黄疸等表现。

2、中上腹部痛

中上腹部是胃、十二指肠所在的地方，上腹部疼痛、不适，主要病因有胃、十二指肠溃疡，各种类型的胃炎或消化不良，常伴有反酸、嗳气、饱胀、嘈杂感、恶心等症状，并且常与饮食有关。

但是心绞痛、大叶性肺炎、主动脉夹层、胰腺癌等也会表现该部位的疼痛。

3、左上腹痛

左上腹这里有胃、胰脏和脾脏。除各种胃病外，常见有胰腺疾病，胰腺炎往往腹痛剧烈，伴有恶心、呕吐、腹胀，常于酒后、高脂饮食、暴饮暴食后发生。

胰腺炎还可能由感染和高脂血症引起。值得注意的是，一些胰腺肿瘤的病人常常表现为该部位的疼痛，呈持续性，并放射至腰背部。

4、右侧腹痛

右侧腹主要有升结肠和右侧肾脏。这个部位的疼痛，可能提示升结肠方面的疾病、肾脏和输尿管结石。

5、脐周

主要来源于小肠，如急性肠炎、肠梗阻等，常伴有腹泻或腹部移动性腹块。肠系膜疾病，如肠系膜血栓形成也常表现为中腹部疼痛。另外，铅中毒的病人，其中一个症状也是以肚脐周围为主的腹痛。主动脉夹层也可以表现此处疼痛。

6、左侧腹痛

左侧腹有降结肠和左侧肾脏。左侧腹疼痛可能为降结肠疾病、肾脏和输尿管结石。

7、右下腹痛

右下腹有盲肠、阑尾，还有些生殖系统、泌尿系统的脏器也在这个区域附近。

右下腹部疼痛，常源自于阑尾、结肠、输尿管、卵巢等，如阑尾炎、升结肠肿瘤、尿路结石、异位妊娠、卵巢囊肿扭转等，可根据伴有发热、便血、腹部块物、血尿等症状。

还有憩室炎、炎性肠病、腹股沟疝嵌顿、附件炎、膀胱炎。

8、下腹部痛

下腹部主要脏器有子宫、膀胱和直肠。

要注意子宫、膀胱和肠道疾病，比如盆腔炎、男性前列腺炎和睾丸炎、直肠炎、膀胱和尿道结石与炎症等。

9、左下腹痛

可能是女子附件炎、宫外孕、乙状结肠炎、男子精索炎等

左下腹有乙状结肠、左侧输尿管、卵巢等。该区域不适，可能是乙状结肠炎症、男子精索炎、女子附件炎或宫外孕等。

套路三：腹痛性质和程度（定因）

炎性腹痛

多数起病缓慢，由模糊到明确；

病变波及脏器浆膜、腹壁时，炎性病变所在的部位腹膜炎刺激征最明显；

早期可表现全身炎症反应，如寒战、发热，最直观的表现为血象变化，常见为急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎、急性肠系膜淋巴结炎。

穿孔性腹痛

多数起病急骤，如刀割样，范围逐渐扩大；

板状腹，明显腹膜炎刺激征，伴有休克；

全身中毒反应在穿孔后；

影像学可见膈下游离气体。

梗阻性/扭转性腹痛

表现为阵发性腹部剧痛，多突然发生，呈剧烈绞痛；

多伴有消化道症状：恶心、呕吐；

多伴有水电解质紊乱及酸碱失衡，休克或晚期出现浓度血症；

触诊可由牙痛性包块：胆管结石、肠梗阻、疝、肿瘤等。

出血性/损伤性腹痛

起病急，常有基础疾病及外伤史：肝癌、溃疡、外伤等；

症状持续存在，腹膜炎体征明显，有呕吐、腹痛症状；腹肌紧张、压痛、反跳痛明显。

呕血、血便、血尿、腹腔穿刺液为血性液体及消化道分泌；实质性脏器破裂、出血如外伤所致肝脾破裂、肝癌破裂，异位妊娠、黄体破裂；空腔脏器破裂如膀胱、胃肠。

功能性/全身性疾病致腹痛

无明确定位，呈间歇性、一过性、不规则性；

腹痛症状重，体征轻，服软，无压痛及反跳痛，如痉挛、肠易激综合征、胃肠神经症等。全身性疾病如肠系膜动脉硬化、缺血性肠病、过敏性紫癜等。

套路四：自重到轻，排除危重

诊断腹痛患者思路要广，按照自重到轻的思路，警惕排除危重疾病：重症胰腺炎、梗阻性胆管炎、腹腔大出血、腹主动脉瘤破裂、肠梗阻、急性心梗、穿孔等。要充分动态观察、留观腹痛患者，不要放走不明原因腹痛的患者，这是为了避免招上医疗纠纷。

尤其是一些特殊患者：

心脏病基础的老年患者：上腹痛时一定要做心电图

育龄妇女：腹痛时妊娠试验不可少

50岁以上患者：腹痛原因不明做腹部B超、CT，筛查有无腹主动脉瘤

剧烈腹痛而无明显体征者：警惕血管阻塞，如肠系膜动脉栓塞

套路五：边诊断边治疗

对于危重患者，暂时难以明确诊断腹痛患者，首先需稳定生命体征；密切关注腹痛性质、部位及腹部体征动态变化同时，可与先全身支持治疗及对症止痛等初步治疗。

1、保持呼吸道通畅，吸氧；

2、建立静脉通道，快速补充血容量，监测尿量；

3、尽快排除致命性急性腹痛，该急诊手术的不要耽误；

4、不明原因腹痛一律禁食禁水；

5、伴感染者积极抗感染治疗；

6、考虑穿孔、肠坏死，禁止灌肠；

7、对肠梗阻、腹膜炎可行胃肠减压；

8、一般腹痛可予解经止痛类药物。

明确腹痛原因后下一步就是规范治疗，后面将陆续分篇讲解。

腹痛十要点：

1. 一类人

对于老年患者的腹痛，时刻要警惕心血管方面疾病并尽早排除。

2. 二个病史

对于育龄期女性，一定要问月经史及性生活史，如果家属及患者否认但是又高度怀疑，可以做一个尿 HCG。

3. 三个查体

对于急性腹痛的患者，往往就诊时疼痛难忍、配合欠佳，因此用最快、最简单的方法完成最重要的体查就特别重要：分别是全腹压痛及反跳痛、肝相对浊音界及肝叩击痛、移动性浊音。

4. 四个常规检查

全腹部CT（所谓逢痛必透以排除消化道穿孔）；

18 导联心电图以除外急性心肌梗死、肺梗塞等；

未梢血糖则可以排除糖尿病急性并发症如酮症酸中毒；

血或尿淀粉酶以明确有无胰腺炎可能。

5. 五项检查

对于急性腹痛的病人，以下五项检查是必要的：尿 HCG 可以排除宫外孕破裂，腹部 B 超及血管彩超可以了解有无实质性器官如肝脾破裂、血管疾病等，血常规了解有无明显贫血、血象如何提示炎症情况，电解质可以评估病人的内环境情况，头颅 CT 可以帮助排除中枢的疾病如脑出血（应激性溃疡）。

6. 六类疾病

对于急性腹痛的病人，以下六种疾病要考虑到并完善针对性检查予以排除，分别为急性心肌梗塞、糖尿病酮症酸中毒、消化道穿孔、急性胰腺炎、腹型紫癜、脑出血。

7. 七个紧急

对于急性腹痛的病人，以下七个疾病是极端危险的，随时可能威及患者生命，务必快速明确，分别是宫外孕、黄体破裂、主动脉夹层、腹主动脉瘤、腹腔动脉血栓栓塞症、脾破裂（自发）、肝癌破裂。

8. 不忘请示

对于急性腹痛的病人，做了相关检查仍不能明确，应及时与上级医生沟通，并协助诊断，这样一来可以分担风险，二来多一个人多条思路，或许有很大的帮助。

9. 久痛不止

对于急性腹痛的病人，长时间没有明确病因，且腹痛不止，这种病人一来容易出现意外，二来容易出现纠纷，因此要引起高度重视，多沟通，同时积极想对策，当然在排除相关疾病后，适当止痛的对症处理是必要的。

10. 十分危急

通过以上步骤，仍无法明确且病人疼痛不止，提示病情危急，一定要多与上级甚至科室主任沟通，严密监测患者生命体征，以防意外发生。