此路不通，终有路通！

康乃馨甲旁血管通路中心 舒小林

双十一又过去了，一直没有更新动过态了，主要还是因为一个字“懒”，有时候觉得有哪么点欲望想写点文字，可是一拿起手机还没码上几个字就没有写下去的想法了，😴😴😴，直到昨天下午，突然接到一个患者的电话，患者跟我讲了她目前的人工血管用的非常好，腿也完全消肿了，特意打个电话感谢我们，我听了后心情好了一个下午，今天趁着赶车的空闲，把这个患者坎坷的血管通路史写写。

患者，女性，45岁，2011年开始行血液透析，右颈部临时管置入，行右上肢内瘘血管成形术使用半年后闭塞。尔后，用左右颈内静脉带卡夫隧道导管透析治疗6年后左侧颈内静脉长期导管失功，期间左股静脉置过临时导管。2017年，右下肢行人工血管，1年后右下肢肿胀入院。

入院时，右下肢肿胀，人工血管流量欠佳。

超声测得人工血管自然流量64.2ml/min，考虑人工血管流出道狭窄严重，决定介入下行人工血管腔内治疗。

7f鞘置入人工血管内。

造影后，发现髂外静脉完全闭塞，侧枝循环建立，这比原想象的狭窄严重的多。

抱着侥幸的心理，用导丝尝试着去通过闭塞端，最终还是不行。

下一步怎么处理？此路已经没有办法通了，只能另想其他路了。

右边不通，就从左边想办法，左股静脉置鞘。

造影发现，左股静脉及髂外静脉是通的。

考虑要解决患者左腿肿胀问题，又要做完术后马上能做透析，最终选择叠加人工血管向左股静脉转流术，叠加的这条人工血管为非即穿式（具体手术过程就不详细说了，要说的话估计赶不上111公共汽车了）。

放置引流管，手术完成。

术后超声测得人工血管自然流量为445.2ml/min。

转流术后第二天，患者左腿肿胀已经基本消肿，做透析还是用左下肢人工血管。

故事讲到这里，常规来讲，应该要写结束语了，各位看官也应该洗洗睡了，可是这事有点曲折，还得往下看。

十个月后星期三，她又来了，这次是双下肢肿胀的厉害。

人工血管CTA显示，左侧髂外静脉闭塞，腹部有侧枝循环，髂内静脉是通畅的。

要是前面哪张看的眼花，就看后面这张。

怎么解决？1.闭掉人工血管，患者就没有了通路，这方法是行不通的。2.DSA下再开通闭塞的髂外静脉，经过上一次后，这次不再尝试了，因为再尝试也是徒劳。

手术方案：患者的左侧髂内静脉是通畅的，最终选择盆腔内再次人工血管搭桥术把人工血管跟左侧的髂内静脉吻合。（手术过程略去400字😇😇）

虽然手术时间有点长，人有点累，但手术还是很成功。

术后一周，患者的双腿消肿，人工血管透析流量好。

超声测得流量为2550ml/min。

最后这张图是患者最后一次手术后，半年后发过来的，目前人工血管用的很好。我们会定期进行随访。

　　这个病人的人工血管可谓是”一波三折”，但最终完美解决了肿胀腿和透析通路问题。

从这个病例中也值得反思几个问题：

1.  频繁的导管置入是引起广泛中心静脉狭窄的主要原因，所以插管真的真的要慎重。

2.  对于置管损伤的中心静脉作为流出道的人工血管，密切的随访，早期发现流出道狭窄及时干预，避免完全闭塞再开通困难。

3.  对于完全闭塞难以介入开通的流出道狭窄，叠加人工血管转流手术是维持人工血管透析通路通畅有效手段。

4.  广泛中心静脉堵塞后，髂内静脉可以成为人工血管的流出道。