导致腰椎侧弯的重要原因——不平衡的腰大肌

韩若冰

近年来腰椎侧弯得患者越来越多，他们大多数都是早年间就已经出现症状，幼年时期的侧弯没有得到控制成年后就会更加严重，腰椎侧弯也会影响人体的生理机能。

脊柱侧凸俗称脊柱侧弯，它是一种脊柱的三维畸形，包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。正常人的脊柱从后面看应该是一条直线，并且躯干两侧对称。如果从正面看有双肩不等高或后面看到有后背左右不平，就应怀疑“脊柱侧凸”。这个时候应拍摄站立位的全脊柱X线片，如果正位X线片显示脊柱有大于10度的侧方弯曲，即可诊断为脊柱侧凸。轻度的脊柱侧凸通常没有明显的不适，外观上也看不到明显的躯体畸形。较重的脊柱侧凸则会影响婴幼儿及青少年的生长发育，使身体变形，严重者可以影响心肺功能、甚至累及脊髓，造成瘫痪。轻度的脊柱侧凸可以观察，严重者需要手术治疗。脊柱侧凸是危害青少年和儿童的常见疾病，关键是要早发现、早治疗。

脊柱侧凸是一种症状，有很多原因可以导致脊柱侧凸，各有特点。为使治疗有效，应该分清种类，有针对性治疗。

脊柱侧凸按照病因可以分为功能性或器质性两种，或称非结构性和结构性者。

（一）非结构性脊柱侧凸

1.姿势性侧弯；

2.腰腿疼痛，如椎间盘突出症、肿瘤；

3.双下肢不等长引起；

4.髋关节挛缩引起；

5.炎症刺激（如阑尾炎）；

6.癔症性侧弯。

非结构性脊柱侧凸是指某些原因引起的暂时性侧弯，一旦原因去除，即可恢复正常，但长期存在者，也可发展成结构性侧凸。一般这种病人在平卧时侧凸常可自行消失，拍摄X线片，脊柱骨均为正常。

（二）结构性脊柱侧凸

1.特发性

最常见，占总数的75%～85%，发病原因不清楚，所以称之为特发性脊柱侧凸。根据发病年龄不同，可分成三类。

（1）婴儿型（0～3岁） ①自然治愈型；②进行型。

（2）少年型（4～10岁）。

（3）青少年型（>10岁～骨骼发育成熟之间）。

上述三型中又以青少年型最为常见。

2.先天性

（1）形成不良型 ①先天性半椎体；②先天性楔形椎。

（2）分节不良型。

（3）混合型，同时合并上述两种类型。

先天性脊柱侧凸是由于脊柱在胚胎时期出现脊椎的分节不完全、一侧有骨桥或者一侧椎体发育不完全或者混合有上述两种因素，造成脊柱两侧生长不对称，从而引起脊柱侧凸。往往同时合并其他畸形，包括脊髓畸形、先天性心脏病、先天性泌尿系畸形等，一般在X线片上即可发现脊椎发育畸形。

3.神经肌肉性

可分为神经源性和肌源性，是由于神经或肌肉方面的疾病导致肌力不平衡，特别是脊柱旁肌左右不对称所造成的侧凸。常见的原因有小儿麻痹后遗症、脑瘫、脊髓空洞症、进行性肌萎缩症等。

4.神经纤维瘤病合并脊柱侧凸。

5.间质病变所致脊柱侧凸

如马方综合征、先天性多关节挛缩症等。

6.后天获得性脊柱侧凸

如强直性脊柱炎、脊柱骨折、脊柱结核、脓胸及胸廓成形术等胸部手术引起的脊柱侧凸。

7．其他原因

如代谢性、营养性或内分泌原因引起的脊柱侧凸。

轻度的脊柱侧弯没有明显疼痛等症状，很多时候会延误最佳治疗时机，当出现重度的侧弯时才选择治疗。还有一些青少年由于脊柱侧弯程度较轻，并且没有加重，一直没有被发现。长期的侧弯一直引起局部肌肉紧张，导致神经卡压、关节蜕变，引发症状，才发现侧弯的问题。

这时已经错过了最佳矫正年龄，成年人脊柱完全恢复正常的概率比较低，但我们仍然可以通过肌肉训练等物理治疗手段帮助恢复两侧肌肉平衡，对脊柱侧弯进行一定程度的缓解，恢复它的功能，达到康复的效果，尽可能地使其不对生活造成影响。但在治疗或锻炼的过程中，很多物理治疗师或健身教练发现了患者左右肌力不平衡，却不知道应该如何进行训练。

这里我们以腰椎侧弯为例，分析一下腰大肌在腰椎侧弯矫正中的应用。

腰椎侧弯 

事实上，脊柱侧弯可以发生在任何年龄段，小到刚出生的婴儿，大到八九十岁的老年人。婴幼儿多见于先天性和特发性脊柱侧凸；中年人可以表现为姿势性侧弯，外伤引起的侧弯；老年人表现为退变性引起的侧弯比较多见。

造成腰椎侧弯的原因多种多样，最主要的原因是基因，也就是先天性的侧弯。第二是姿态不良，其次还有各种不同原因导致的下肢力线不对称，例如神经系统出现病变导致的偏瘫，外伤、骨折等外界因素导致的长短腿，这些都会导致功能性侧弯。

（一）脊柱侧凸的早期诊断

早发现、早治疗是关键，可以防止畸形发展严重。脊柱侧凸早期表现有：双肩高低不平，脊柱偏离中线，肩胛骨一高一低，一侧胸部出现皱褶皮纹，前弯时双侧背部不对称。早期发现主要靠父母、学校老师和校医，简单的检查是弯腰试验：让患儿脱上衣，双足立于平地上，立正位。双手掌对合，置双手到双膝之间，逐渐弯腰，检查者坐于小孩前或后方，双目平视，观察患儿双侧背部是否等高，如果发现一侧高，表明可能存在侧弯伴有椎体旋转所致的隆凸。如果弯腰试验阳性，应到医院及时就诊。

（二）影像学检查

（1）X线片检查 最为重要，一般借助X线片就可以区别侧凸的原因、分类以及弯度、部位、旋转、骨龄、代偿度等。

常规的X线片应包括站立位的脊柱全长正侧位摄片，上端包括下颈椎、下端包括双侧腰骶关节和髂骨翼。其他特殊的X线片包括仰卧位侧弯位片，牵引位片等，可以评估脊柱侧弯的柔韧性。

（2）CT扫描 可以很好的显示骨性畸形，尤其是脊柱三维重建CT可以很好显示先天椎体畸形，还可以做脊髓造影CT扫描，在一些复杂的脊柱畸形中可以很好显示脊椎与神经关系，有无脊髓畸形，指导手术治疗。

（3）磁共振（MRI） 相比脊髓造影是一种无创性检查，它的软组织分辨率高，可以很好的显示脊髓病变。

（三）神经系统检查

每一个脊柱侧凸的病人应进行详细全面的神经系统检查，一方面注意有无侧凸导致脊髓压迫，引起截瘫，早期有腱反射亢进和病理反射；另一方面注意有无合并脊髓脊膜膨出、脊髓纵裂、脊髓空洞等脊髓异常。

周围解剖学

腰大肌

起点：

第12胸椎-第5腰椎横突、椎体及相应椎间盘外侧

止点：

股骨小转子

功能：近端固定收缩腰大肌可屈曲髋关节，外旋髋关节；远端固定收缩腰大肌可增加腰椎前凸，侧屈。

功能解剖

腰大肌和腰小肌连接躯干和下肢，起自腰椎侧面，身体直立时，可稳定下位脊柱。腰肌纤维汇集并环绕在骨盆带前缘。腰肌紧接着髂肌，止于股骨小转子。

在走、跑和跳这类动作时，腰肌和髂肌共同作用屈曲髋关节，由于它的协同作用和相同的止点，腰大肌、腰小肌和髂肌共同组成髂腰肌群。

腰肌始终有其独特作用。当人体站立时，腰肌、腰方肌及竖脊肌群共同作用，使骨盆向前倾，这些肌肉必须拮抗使骨盆后倾的臀肌和腹肌的力量。两组肌群共同维持躯干和骨盆之间的对线。

腰椎侧弯病理学分析

脊柱侧弯

脊柱侧弯指得是一部分脊柱产生了前突或后伸、侧凸并向同侧旋转等一系列变化。

冠状面变化

腰椎发生侧移

椎间盘产生楔形变

当腰椎发生冠状面侧弯时，附着在椎体和小转子之间的腰大肌会出现凹侧适应性拉长且无力

矢状面变化

腰椎发生侧移

椎间盘产生楔形变

腰椎发生矢状面后伸时附着在椎体和小转子之间的腰大肌也会出现适应性，被拉长且无力。

水平面变化

腰椎向侧移方向旋转

腰椎发生水平面旋转时，腰大肌对腰椎旋转的影响取决于腰椎矢状面的位置。若腰椎回复正常矢状面曲度，起点位于止点前方，远端止点固定时，腰大肌可使腰椎向收缩侧旋转；当腰椎后伸明显时，起点位于止点后方，远端止点固定时，腰大肌收缩可使腰椎向对侧旋转。

腰椎侧弯矫正思路

手法操作

01

手法松解腰大肌

调整腰椎两侧软组织张力

操作步骤：

患者仰卧位，微屈髋关节和膝关节，治疗师站在腰椎凹侧。治疗师双手指尖扪及髂前上棘，向内上滑动手指，深处至腰椎体外侧（注意：腹主动脉位于此处，应向内外触诊以免压迫此结构），手指轻轻压到肌纤维上，来回弹拨此管状肌肉。

02

骨盆PNF增加腰椎活动度

PNF是由美国神经生理学家，内科医师 Herman Kabat博士于20世纪40年代创立的一项康复技术，是指被伸展肌肉在进行静态伸展前先做等长收缩（对抗不能移动的重量或阻力的收缩）。

操作步骤：

患者侧卧位，凸侧在下，腰部凸起处垫毛巾卷支撑，治疗师于患者后方，一手掌根固定凹侧坐骨结节，一手固定凹侧髂嵴，引导患者做骨盆后下方的活动，此时腰曲顶椎会随着骨盆的活动产生向凹侧的侧移和旋转活动，以此达到腰椎矫正的效果。

运动训练

三维体位摆放法

矫正腰椎至正确力线排列后做腰大肌的等长收缩。

操作步骤：

患者俯卧位，腹部凸起处均垫毛巾卷矫正胸椎，骨盆下方垫一方垫支撑骨盆保持腰椎正常前突位，右侧髂前上棘下方垫毛巾卷达到骨盆向凹侧旋转的效果，此体位可以将脊柱摆在一个矫正位，同时嘱患者在呼气时屈膝，膝盖下压床面做静态屈髋动作激活腰大肌。

脊柱侧凸的治疗可分为两大类，即非手术治疗和手术治疗。

常见的非手术治疗方法包括理疗、体操疗法、石膏、支具等，但最主要和最可靠的方法是支具治疗。

一般20度以内的特发性脊柱侧凸，可先不予治疗，进行严密观察，如果每年加重超过5度，则应进行支具治疗。首诊30度～40度的青少年特发性脊柱侧弯，应立即进行支具治疗，因为这一组病人60%以上会发展加重。青少年特发性脊柱侧凸在下列情况需要考虑手术治疗：

（1）胸弯大于40度、胸腰弯/腰弯大于35度者；

（2）支具治疗不能控制，侧弯快速进展者；

（3）腰背疼痛明显或者有神经压迫症状者。

先天性脊柱侧凸的病人，如果侧弯是容易进展的类型或者在观察期间出现侧弯明显进展，则应尽早手术治疗，一般3～5岁是一个比较好的手术时机。

由于脊柱侧凸病因复杂，类型繁多，是否需要手术绝非简单地依据患者年龄或侧弯度数，还应考虑到畸形的类型、特点、节段、进展速度、患者骨龄发育及畸形对患者体态的影响程度等因素。进展型的先天性脊柱侧凸应早手术已成共识，因其随年龄增长不仅畸形加重，且变得僵硬，难于矫治。但特发性脊柱侧弯如在儿童期过早行后路矫正融合，可能会影响其脊柱生长发育，远期很可能会出现畸形加重。另外，脊柱的平衡、手术对脊柱的生长和活动度的影响等因素也要考虑在内。因此每个脊柱侧弯的患者都应该具体分析，采取个体化的治疗措施。

脊柱侧凸手术目的是：防止畸形进展；恢复脊柱平衡；尽可能的矫正畸形；尽量多的保留脊柱的活动节段；防止神经损害。采用当前的三维矫形技术和椎弓根螺钉固定技术，脊柱侧凸可以获得良好的手术矫形，但也不能得到100%的纠正，因为手术还要考虑患者脊柱和脊髓的耐受性，过分的矫正容易导致内固定物失败，增加手术并发症发生率，甚至会导致神经损害和瘫痪。不同年龄、不同度数以及病因的侧弯矫正度都有不同，一般特发性脊柱侧凸其矫正率通常可达到60%～80%。

脊柱侧凸是危害青少年和儿童的常见病，如不及时发现、及时治疗，可发展成非常严重的畸形，并可影响心肺功能，严重者甚至导致瘫痪。

学龄儿童应注意保持良好的坐姿和站姿，加强肌肉锻炼，防治脊柱侧凸最关键是早发现、早诊断、早治疗，应在学校内推广脊柱侧凸防治知识，定期进行脊柱侧凸的筛查。