经颅多普勒（TCD）的临床应用 - 美篇

息县中心医院心电图室

  1982年，挪威学者Aaslid等率先将经颅多普勒超声 (TCD)应用于临床。从最初TCD被用来监测蛛网膜下腔出血 ( SAH)后脑动脉痉挛，到诊断脑动脉狭窄、判断侧支循环建立、观察颅内压增高和脑死亡等方面其价值都得到了充分肯定。到20世纪90年代随着介入治疗技术的发展，TCD又进一步应用于术中监测、脑血管储备功能的评估和微栓子监测等领域。近年来，随着人们对卵圆孔未闭 ( PFO )与偏头痛、不明原因卒中的认识的提高，TCD在诊断 PFO方面的价值再次引起临床医生浓厚的兴趣。TCD的应用领域不断拓宽，近来发现TCD有增强急性脑梗死溶栓治疗的效果，标志着TCD从诊断领域走向了治疗领域。TCD有无创、价廉、可靠的特点，随着应用领域的不断拓宽和TCD仪功能的不断发展，其临床应用和研究价值得到越来越多的肯定和重视。

脑供血动脉狭窄或闭塞及侧支循环的建立

  TCD经颞、枕和眼窗可以记录到颅底Willis环动脉的血流速度，许多病理状态都可导致颅内动脉血流速度改变，影响颅内动脉血流速度的最常见情况是各种原因引起的血管狭窄。血管狭窄原因有：动脉粥样硬化、烟雾病、镰状细胞性贫血、血管炎、血栓或栓塞再通、炎症或肿瘤诱导的血管狭窄或延伸等。颅内血管狭窄使得血流通过狭窄部位时，因血流量不变，血管管腔横截面面积减少，而导致血流速度增加。如果血管的直径减少到正常的一半以上，则其血流速度明显增加，因此，血流速度的增加可以直接提示各种原因导致的颅内血管狭窄。TCD诊断颅内动脉狭窄与DSA或MRA比较有很高的敏感性和特异性，可作为闭塞性脑血管病或脑卒中高危患者脑动脉狭窄或闭塞的一项可靠筛查手段。

  具有连续波和脉冲波的4MHz探头可用来检测狭窄程度超过75%以上的颅外颈部动脉严重狭窄或闭塞。根据狭窄局部血流速度增快或消失、病变同侧大脑中动脉低平血流频谱以及侧支循环开放的依据，TCD不但可以诊断颈内动脉严重狭窄或闭塞，而且，根据眼动脉以及颈内动脉虹吸段血流方向和频谱形态，TCD尚能判断颈内动脉闭塞部位，如位于起始部或眼动脉发出之后的颅内段。对某些特殊部位的狭窄如右侧锁骨下动脉起始段狭窄，TCD诊断的敏感性超过血管造影（因右侧锁骨下动脉常位于无名动脉之后，故该部位狭窄易被正常前后位血管造影漏诊）。能进行颅外颈部动脉严重狭窄或闭塞诊断是“经颅多普勒超声”一项非常有价值的贡献。

  正向频移提示血流方向朝向探头，负向频移提示血流方向背离探头，根据TCD所提供的此项参数，可以用来判段颅外大动脉严重狭窄或闭塞后侧支循环建立情况，如颈内动脉狭窄后依据同侧大脑前动脉的血流方向以及压迫对侧颈总动脉后狭窄侧大脑中动脉血流速度的变化可判断前交通动脉是否开放；锁骨下动脉狭窄后依据同侧椎动脉血流方向如正常方向、双向或反向可判断是否存在椎动脉-锁骨下动脉盗血现象以及盗血程度。研究已经证实TCD对颈内动脉严重狭窄或闭塞患者侧支循环开放的判断与DSA比较有很高的敏感性和特异性，可作为颅外大动脉严重狭窄或闭塞后评估侧支循环建立的一项首选的无创检查方法。 对于颅内外脑供血动脉狭窄的诊断及侧支循环建立的判断是TCD对缺血性脑卒中的最重要贡献，也是进行其他任何TCD研究的基础。也就是说，如果不进行其他研究，至少TCD可以作为脑动脉严重狭窄或闭塞的诊断工具；如果你想进行其他方面研究，也必须先掌握TCD对脑供血动脉严重狭窄或闭塞的诊断。

经颅多普勒用于临床开展的项目如下

一. 脑动脉自动调节功能检测（卧立位试验）

TCD结合体位改变脑血流进行测量可以对CA进行评估，卒中、晕厥、帕金森等疾病的发生发展与CA均密切相关。可动态观察脑内动脉血流速度(CBFV)变化评价脑血流自主调节功能(CA)，反映机体是否存在自主神经功能障碍。

卒中

正常情况下，卧位变为立位时，由于重力和肌肉收缩作用使得血流再分布，回心血量减少，心搏HoW出量减少，血压下降使颈动脉窦感受器激活，压力反射弧启动，继而交感神经兴奋导致心率反射性增加、心搏量增加、血压升。当颈内动脉(CA)严重狭窄或闭塞时，可造成患侧大脑半球血流灌注明显减低；因为血管狭窄远端血流速度已经下降，随着体位改变(立位、坐位行走及颈部过伸动作时)血流进一步减低，导致此血管供血区出现低灌注，出现临床症状。卒中后自主神经功能也会受到影响，压力反射和血压控制功能障碍会导致脑灌注的不足。考虑到这些因素，确定卒中的患者是否存在体位性低血压对于预测心脑血管并发症是十分重要的。

晕厥

对晕厥的患者进行倾斜试验时发现血压下降的同时心电图上会出现RR间期缩短。因此，对怀疑晕厥的患者进行体位改变的试验，可以为晕厥的诊淅和治疗提供必要的客观依据。

帕金森病

但PD患者由于心脏交感神经失支配，

孤束核内儿茶酚胺神经元减少及外周循环去甲肾上腺素减少，使PD的心脑反射敏感性下降，导致PD患者在站立即刻的神经反射不能对体位的血压变化做出迅速反应，从而引起血压下降，且不能在短时间内代偿升高。

TCD结合主动体位改变观察在不同体位时脑血流的变化，可作为评估自动调节能力的首选方法。可以为辨别缺血性脑血管病是由动脉-动脉栓塞还是低灌注引起提供依据，并对预测血管重度狭窄或闭塞患者卒中预后和复发风险提供重要信息；并可为帕金森、焦虑、晕厥等其他心脑血管疾病提供一定的诊断依据。

二. 微栓子监测

  TCD的微栓子(MES)监测为缺血性脑血管病的栓塞机制提供了客观依据。由于血流中微粒 (如脂肪、固体)和气体物质的声阻抗与红细胞不同，多普勒超声束能在栓子和血液之间的界面同时发生反射和散射，导致接收到的多普勒信号增强。气体栓子、固体栓子、正常血流的超声反向散射强度依次降低，因此当血液中有栓子时，即可检测到短暂高强度信号，代表着血流中成分各不相同的气泡、血小板、纤维蛋白原、脂质或胆固醇结晶。在人工瓣膜置换术、心肌梗死、心房颤动、冠状动脉导管插入、冠状动脉造影、脂肪栓塞综合征和心肺分流术中，有症状或无症状颈内动脉高度狭窄、脑血管造影、颈动脉内膜剥脱术和颈动脉内支架成形术时可以检测到MES。大量研究资料表明，MES的发生频谱和动脉狭窄程度及斑块稳定性密切相关。因此，监测到MES提示患者为再发卒中的高危人群，原则上应该加强抗凝或者结合脑血管储备情况选择介入手术。

三. 卵圆孔未闭 （发泡实验）

  1990年Spencer等发现在血流中通过的血小板或血栓碎片等固体颗粒能被TCD检测到，表现为短暂出现在血流频谱中单方向的高强度信号，即微栓子信号。 卵圆孔是胎儿期维持右到左的血液循环通路，3岁以上仍未关闭者称卵圆孔未闭，是右向左分流反常性栓塞的病理学基础。当慢性右心房压力升高或短暂右心房压力突然增高造成右向左分流条件，静脉系统的各类栓子通过未闭的卵圆孔形成脑动脉和/或其他动脉栓塞。对于年龄小于55岁的隐源性卒中患者、先兆性偏头痛患者、潜水减压病患者的病因寻找中发现PFO的比例较高，尤其伴房间隔瘤者。因此，PFO与缺血性卒中的关系是卒中领域的研究热点之一。TCD检查原理是从肘静脉注射微小气泡，同时用TCD监测颅内气体栓子，如果10秒钟内出现气栓则表明存在卵圆孔未闭，对于常规检测阴性的患者可以做Valsalva动作，提高右心房压力从而提高检出阳性率。

查看原文 原文转载自www.meipian9.cn,著作权归作者所有