ANCN相关性血管炎肺部影像诊断与鉴别

Fanshl

抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性小血管炎属少见的自身免疫性疾病，包括嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），也称Churg-Strauss综合征（CSS）、肉芽肿性多血管炎（GPA）即韦氏肉芽肿（WG） 和 显微镜下多血管炎（MPA）。其病理特点是白细胞对血管壁的浸润和血管壁的坏死性变化。中性白细胞破碎后释放出酶和毒性氧化物，引起组织损伤，在这过程中，ANCA与其靶抗原通过诱导粘附分子的表达，激活白细胞和内皮细胞，增强了白细胞对血管壁的破坏作用，血管壁的受浸润和破坏产生渗出和出血，形成ANCA相关性小血管炎性肺炎。
肺脏是ANCA相关小血管炎最常累及的脏器之一，其肺部影像表现并无特异性改变，由于肺血管壁的坏死性变化，肺内病灶为血性炎症性渗出物，表现为肺纹理的增多增粗、模糊，有条索状改变，肺泡呈渗出性实变，范围弥漫，累及多个肺叶，部分可见支气管气相。
1、多发斑片状、絮状和条索状密度增高影，也可为不规则斑点状和小点片状影，多累及双侧多个肺叶，少数可为单侧。下肺病变稍明显，肺尖很少受累，为肺实质和间质浸润、少量出血表现。
2、大片状阴影、磨玻璃样阴影、以肺门为中心向外侧分布呈蝶形密度增高影，部分可见支气管气象。可能与弥漫性肺泡出血有关。
3、网格状、蜂窝状影，以胸膜下及肺底明显，为肺间质纤维化表现(部分患者可为早期唯一表现)。并可继发支气管扩张、肺气肿、肺大泡等类似于慢性阻塞性肺部改变。
4、肺内多发性结节影，多见于韦氏肉芽肿（WG），为坏死性肉芽肿表现。结节可以是几毫米至几厘米不等，边缘光滑或呈毛刺状，约1/2左右有空洞形成,典型空洞为厚壁空洞，其内壁不规则、凹凸不平，空洞常发生于直径>2 cm的结节。多数分布在胸膜下或支气管周围。

5、其他，可见Kerley线(间质水肿表现)，胸腔积液，胸膜增厚，纵隔淋巴结增大，肺含铁血黄素沉着表现。
肺脏ANCA相关小血管炎治疗后复查胸片原肺部的斑片状及条索状影吸收消失，如果肺部出现纤维化，则预后不佳。

肉芽肿性多血管炎（GPA）

GPA的病因不详，可能有多种原因。ANCA无疑在该血管炎的发病机制中起了重要作用。其患病率约0.0015%-0.003%，30-50岁患病率较高，没有明显男女差异。症状出现较晚以及肾脏早期受累提示预后欠佳。GPA通常急性发病，由于下气道受累，常表现为呼吸困难、咳嗽和咯血。上气道也较常受累（50%-70%）；75%-85%患者肾脏受累；20%-35%患者神经系统受累；10%-15%眼睛受累；10%-15%皮肤受累；30%肌肉和关节受累。肉芽肿性多血管炎的典型组织病理表现包括坏死，血管炎症（通常累及小动脉、小静脉和毛细血管，管腔多为局限性偏心性受累），以及肉芽肿性炎（中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞以及巨细胞等多种炎症细胞浸润的炎性改变）。HRCT主要表现为肺部结节周围围绕磨玻璃影，这提示肺泡出血。与GPA有关的免疫性疾病有钙质沉着、雷诺现象、食道运动功能障碍、肢端硬化和毛细血管扩张（CREST）综合征以及桥本氏甲状腺炎等。

CT最常见的异常为双肺的多发性结节，同时随病情进展结节增大。结节可从几毫米到大于10厘米不等，可出现空洞，通常是厚壁空洞，空洞内壁常不规则和无钙化。结节性病变通常累及血管，并倾向于胸膜下区域，上下肺无差异。结节周边磨玻璃影（晕征）是常见的影像学表现，它常常提示有肺泡出血，肺结节内可见支气管充气征也是典型的改变，治疗后，肺结节通常呈现一个以空洞壁显著变薄为特征的缓慢改变。弥漫性肺泡出血（DAH）患者的高分辨CT：可见双肺磨玻璃影及实变，主要分布在肺门周围，而胸膜下、肺尖及肋膈角肺野相对清晰。光滑规则的小叶间隔增厚并伴有磨玻璃阴影为特征的铺路石样表现在急性肺泡出血的几天后出现。

GPA患者肺部结节中可见细支气管影（箭头）。

女性，42岁。活检确诊为GPA。轴位HRCT显示双肺多发结节，结节周边磨玻璃影（晕征）。

女性，39岁，咯血。胸片显示双侧圆形阴影，位于右上叶的阴影出现空洞性病灶（a，b）。轴位HRCT显示双侧多发不规则厚壁空洞病灶（c，d）。部分病灶与肺血管相关。肺结节开胸肺活检可见纤维化组织中的坏死结节（e），肺血管壁纤维素样坏死并坏死性肉芽肿形成（f），正常含气肺泡结构旁坏死性肉芽肿（箭头）以及组织细胞浸润（g）。肺实质中大量组织细胞浸润（h）。

与上面为同一个病人，肉芽肿性多血管炎（GPA），双肺可见多发结节性空洞性病变(a, b)，治疗后肺部CT出现一个空洞壁显著变薄的残余病灶(c, d)

女性，42岁。肾活检病理证实为肉芽肿性多血管炎（GPA）。轴位HRCT图像显示双侧磨玻璃阴影，主要分布在肺门周围，胸膜下相对较清晰。

女性，50岁。肉芽肿性多血管炎（GPA）。轴位高分辨CT图像显示在磨玻璃影背景上出现网状病变，提示出血性肺泡炎。

嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA）
嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多及全身性坏死性血管炎为特征的三联征。满足以下六条中的四条或以上即可确定诊断：哮喘；外周血嗜酸性粒细胞增多>10%；单发或多发性神经病变：鼻窦病变：游走性或一过性肺浸润：通过活检获得的血管嗜酸性粒细胞浸润的组织学证据。哮喘首次发作年龄偏大（平均年龄32岁）有助于区别 EGPA和典型哮喘。肺是EGPA 累及最多的器官，其次是皮肤；DAH（出血性肺泡炎）和肾小球肾炎或多或少的比其他形式的血管炎更常见。心脏是EGPA的重要靶器官，冠状动脉炎是其发病和死亡的主要原因。病理特点：小动脉的坏死性肉芽肿性血管炎，组织中有嗜酸性粒细胞浸润。临床上，EGPA病程分三个不同时期，（a）前驱期，持续几年，伴随有支气管哮喘及过敏性鼻炎症状：（b）外周血嗜酸性粒细胞增高及组织嗜酸性粒细胞浸润期：（c）威胁生命的血管炎期。前两个期即血管炎前期主要的特征是组织嗜酸性粒细胞浸润，例如发生在肺部的嗜酸性粒细胞性肺炎就是最好的证实。
EGPA病人最常见的胸片改变：双肺、非节段性分布的一过性及游走性肺浸润影，通常外周分布多见，上下肺无明显差异。这点与嗜酸性粒细胞性肺炎、机化性肺炎类似。高分辨CT可见此类病人最常见的，高达90%的，异常改变：双肺对称分布的以胸膜下为主的磨玻璃样浸润影或实变。其他相对常见的是气道受累，包括：支气管扩张、支气管壁增厚及支气管周围和小叶中央结节，与支气管壁嗜酸性粒细胞浸润和哮喘有关。50%的患者可见规则且平滑的小叶间隔增厚，可能反映心脏受累后继发水肿的存在或小叶间隔的嗜酸性粒细胞浸润。

50岁男性，组织学证实嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Churg–Strauss）；轴位高分辨CT图像显示以外周分布为主的双肺实变，标记处可见细支气管扩张（箭头a）,小叶中央分布的微小结节（箭头b）

女性，50岁。伴有过敏性哮喘、鼻炎及周围神经病变。胸片：右中、下叶渗出样模糊阴影(a, b)，10天后的CT图像显示：支气管壁弥漫性、不规则性增厚（箭头c），支气管管腔内可见结节（箭头d,e）;支气管周围分布的结节（f）;颅骨CT：慢性鼻窦炎的双侧上颌窦造口术(g, h)。

女性，35岁。既往诊断嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），目前出现急性呼吸困难及咳血，胸片显示沿重力分布的网状间质样病变及双侧胸腔积液，(a, b)；CT显示支气管血管周围间质增厚，小叶间隔光滑增厚并沿着重力分布。可见双侧胸腔积液 (c, d).；CT表现提示为间质性肺水肿。

显微镜下多血管炎（MPA）
显微镜下多血管炎是一种没有肉芽肿的坏死性系统性小血管炎，是引起肺肾综合征（以肺毛细血管炎引起的肺泡出血和坏死性肾小球肾炎为特征的综合征）的最常见的原因。大于80%的MPA患者出现快速进展的肾小球肾炎，其中30–50%的患者出现弥漫性肺泡出血。MPA呼吸道症状有呼吸困难，咯血，进行性贫血；其他的常见症状类似于其他的小血管血管炎表现：皮肤损伤，周围神经炎和眼部症状。
结节性多动脉炎只影响中等大小的肌动脉，不累及肺。结节性多动脉炎与MPA的区别：1，累及的血管大小不一样；2，结节性多动脉炎罕见累及肺，MPA几乎不曾有乙型肝炎和丙型肝炎病史；3，结节性多动脉炎不会出现快速进展的肾小球肾炎。
MPA肺部影像学特征：胸片提示包括双侧弥漫性气腔性阴影（与弥漫性肺泡出血有关）；HRCT的特点是双侧弥漫性或斑片状磨玻璃影，或多或少伴随气腔实变影（与肺泡内充满血液有关），出血性肺泡炎的临床过程往往是戏剧性的，如果治疗不及时可能危及生命，但及时有效治疗的话，肺实质阴影通常在1-2周内吸收，需与急性肺水肿相鉴别，肺水肿有效治疗时肺实质阴影吸收要快得多。

女性，63岁。咳嗽、咯血及进行性贫血 。 CT显示双上肺实变、磨玻璃影及小叶间隔增厚(a, b)。上腹部CT图像显示广泛的肾周和包膜下血肿，可见液-液平面。可见肾周和肾旁脂肪出血性肿胀（c，d）。肾组织活检提示坏死性非肉芽肿性血管炎。病变的动脉因坏死性血管炎导致的弹性纤维板层双倍增厚（e图箭头）。f:肾小球梗死（f图箭头）和肾小球硬化（f图三角箭头）。

MPA与继发于感染的弥漫性肺泡疾病的鉴别诊断就更难了，对于后者，临床表现就更重要了。急性期后肺部可出现网状结构，当反复肺泡出血发生时，网状结构可以持续存在，并可能发展为肺纤维化。

鉴别诊断

1、感染性肺炎也可有发热咳嗽，血象升高，但多有咳脓痰史，斑片影主要分布于双侧中下肺野内带后部，分布不及本病广泛，抗炎治疗有效。
2、急性肺水肿的患者有呼吸困难、端坐呼吸、咯大量粉红色泡沫痰等表现，强心利尿后好转。
3、尿毒症性肺炎透析后减轻。
4、浸润型肺结核一般位于上肺尖后段及下叶背段，多为片状、小结节状阴影，常伴有空洞和钙化，结节灶周边多有卫星灶，肺小血管炎卫星灶和钙化少见。表现为两肺弥漫浸润小点片影的小血管炎还需与血行播散型肺结核鉴别，后者表现为两肺弥漫性粟粒状影，其大小、密度及分布较均匀,临床有结核中毒症状、结核菌素试验多为阳性,而肺小血管炎的小点片状影稍大，边缘毛糙，分布欠均匀。
5、SLE性肺炎与本病影像类似，但血清抗核抗体、抗双链DNA抗体及抗Sm抗体阳性。
6、肺-肾出血综合征临床和影像表现上与本病均难以鉴别，唯抗肾小球基底膜抗体阳性。

1、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎肺部影像学的表现与诊断意义-王 勇，蒋瑾等
2、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性原发性小血管炎的肺部影像表现(附2例报告)-李华玲，张东友等
3、ANCA相关性小血管炎性肺炎的影像学表现及预后-曹　然，汪东方