LPD手术中精准处理IPDA ----谭志健教授的：“虎穴”与“虎子”之说

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何谓LPD手术的“虎穴”？何胃LPD手术的“虎子”？看谭志健教授如何说和如何面对“虎穴”和“虎子”。

谭志健教授广东省中医院大外科主任。自2013年开始LPD手术以来，对腹腔镜胰十二指肠切除术的技术、技巧及LPD治疗胰腺癌肿瘤学原则都进行了深入的探索，有力地推动了中国LPD手术的发展和应用。

胰腺是后腹膜器官，位置深、周围血管多，特别是与胰腺关系密切的肠系膜上动脉、肠系肠上静脉和门静脉都位于胰腺后方。门静脉的血流量是800-1200ml/分钟，肠系膜上动脉直接起始腹主动脉，分离、显露门静脉和肠系膜上动脉的分支可能在术中发生凶险性和致命性大出血。

胰十二指肠切除术要求处理肠系膜上动脉分支胰十二指肠下动脉及门静脉和肠系膜上静脉的一些属支。胰头癌可能对这些血管有不同程度的影响，增加了胰十二指肠切除术中处理这些血管时发生大出血的风险及增加了其处理难度。

LPD和PD有效控制术中出血并安全切除是胰十二指肠切除术成功的重要保证。认清“虎穴”和“虎子”并合理处理对胰十二指肠切除术的安全性有着重要意义。

虎穴在哪里？虎穴中哪里凶险？虎穴哪里安全？

胰腺周围动脉血管示意图。

胰头周围动脉血供的“内环”和“外环”。上海华东医院肝胆外科王巍教授供图。

胰头周围的静脉血管网络示意图。上海胰腺肿瘤研究所王巍教授供图。

胰腺周围的动脉和静脉的解剖示意图。哪些是虎子？应该在虎穴哪里处理虎子最安全？

谭志健教授走进局部解剖室，对胰腺周围的肠系膜上动脉及其分支进行了仔细研究。肠系膜上动脉在其背侧发出胰十二指肠下动脉（IPDA）、空肠第一支动脉，有时还发出钩实动脉。IPDA可以是一支，也可以是多支，也可能与空肠第一支共干。

门静脉右侧与胰头间有多个交通支，特别是十二指肠下静脉和空肠第一支静脉，这些分支如术中处理不当可能发生大出血。空肠第一支静脉特别容易在肠系膜上静脉右侧因牵拉和分离而发生大出血。而门静脉和肠系膜上静脉左侧除了粗大的脾静脉，有时有胃冠状静脉外分支较少。在门静脉和肠系膜上静脉左侧解剖分离出血风险较小。

门静脉和肠系膜上静脉右侧显露IPDA。

从肠系膜上动脉右侧和肠系膜上静脉左侧处理IPDA，又称前方中央入路显露IPDA。

从肠系膜上静腺与肠系膜上动脉间分离显露IPDA。

前方中央入路处理IPDA。（从肠系膜上静脉左侧和肠系膜上动脉右侧间）

“虎穴”与“虎子”的概念：虎穴指肠系膜上静脉后方肠系膜上动脉周围的区域。虎子指肠系膜背侧发出的胰十二指肠下动脉、空肠第一支动脉和钩突动脉及胰背动脉。其中钩突动脉和胰背动脉只有在发自肠系膜上动脉时才可能在虎穴内发现。门静脉和肠系膜上静脉的属支在切除钩突时也容易出血，特别是空肠第一支静脉和胰十二指肠下静脉，也可划归为PD和LPD手术中“虎穴”内的“虎子”。

从横结肠下方横结系膜根部右侧切开横结肠系膜，即右下入路，打开虎穴右下之门。

虎穴右下入路。

虎穴右下入路的门槛即是胰腺钩突下缘。

知道了虎穴及虎子，从不同方向深入虎穴会遇到不同的危险。

确定虎穴及虎子的位置对如何有效应对危险至关重要。

空肠第一支静脉是右侧入路进虎穴最大的危险，也就是说在肠系膜上动脉和肠系膜上静脉右侧处理这支静脉可能引发致命性出血风险最高。

从虎穴不同方向面对虎子进行处理，哪个方向风险低？

左侧下后入路+前方中央入路进入虎穴，即使巨大胰头肿瘤侵犯血管也可化解风险。

虎穴充满了危险，虎子也很狡猾，其表现为：胰十二指下动脉多支、与空肠第一支共干，空肠第一支因旋转而位置改变，容易损伤，而损伤后缩回旋转，让出血更凶险和更难处理。门静脉和肠系膜上静脉的属支壁特别薄，易牵拉损伤、超声刀封闭止血效果不理想、出血凶、易受肿瘤和炎症影响，其处理稍不小心可能造成大出血。

LPD术中探索不同虎穴入路的安全性和凶险性。

开腹胰十二指肠切除术探索虎穴的不同入路，评估虎穴不同入路的风险和应对措施。

困难病人的PD和LPD的虎穴与虎子有何不同和如何应对？

不同角度“虎穴”内“虎子”的位置及与其他“虎子”的关系和处理的风险程度。

根据门静脉、肠系膜上静脉及肠系膜上动脉和其他“虎子”的解剖关系，从横结肠左下方入路、右下入路，无论肿瘤大小如何和肿瘤与“虎子”关系如何，从左下方入路和右下方入路+前方中央入路都比较容易处理“虎穴”内的“虎子”，也符合肿瘤切除的No-touch原则。

悬吊横结肠，从左下入路和右下入路+前方中央入路可以很好遵循肿瘤切除的No-touch原则，做到胰头肿瘤原位切除。

谭氏悬吊可以方便打开“虎穴”的左下入路和右下入路，也有利于前方中央入路处理，安全处理“虎穴”内的“虎子”就能防止凶险性大出血，提高LPD手术安全性。

二维图像难以准确评估IPDA和空肠第一支动脉。

三维成像可以显示IPDA、空肠第一动脉及其与肠系膜上动脉间的关系和其相互解剖关系。

开腹胰十二指肠切除术中实际探索“虎穴”和“虎子”，找出合理路径和应对方法。

LPD术中探索“虎穴”和“虎子”。

开腹探索钩实巨大肿瘤病人术中的“虎穴”和“虎子”。

LPD手术探索胰头巨大肿瘤病人术中的“虎穴”和“虎子”。

左后下入路+前方中央入路可原位处理“虎子”。这一入路可以有效控制“虎子”引发的出血。

左后下入路+前方中央入路可完全薄层化钩突，可有效控制“虎子”导致的凶险性出血。

左下入路和右下入路+前方中央入路是LPD手术进入“虎穴”处理“虎子”最安全路径。

谭氏悬吊是LPD手术打开“虎穴”安全之路的法宝。

原位无接触LPD手术的优势：1.可以做到术中不挤压和不牵拉肿瘤，降低肿瘤细胞术中播散风险。2.术中先处理肿瘤周围组织的血管，也可有效防止术中肿瘤细胞血性播散。3.与经典LPD和PD比较，更符合肿瘤治疗原则。4.左下入路+右下入路+前方中央入路更有效、更从容处理需切断血管，可有效防止术中大出血，提高手术安全性。5.精准处理IPDA和IPDV是原位无接触LPD手术的关键技术。