肺—组织病理学（三）

格物致知

1.特殊染色和肺组织学评估

大部分肺组织病理学诊断通过HE染色完成，许多染色技术有助于发现病变和辅助诊断。弹性组织染色有助于评估肺血管（区分较小的动脉和静脉，也可突出显示受损的内膜和中层）、气道和胸膜。
当HE染色评估肺不张或肺纤维化有困难时，上皮标记物与内皮细胞标记物可能有帮助，肺巨噬细胞常CD31明显阳性，CD3和CD20常用于检测T和B细胞的比例和分布。一般而言，大多数炎症以T细胞为主，呈弥漫分布，B细胞滤泡散在分布。在肺实质中出现致密而弥漫分布的CD20阳性B细胞时，应考虑为淋巴瘤。S-100和CD1a用于识别朗格汉斯细胞，后者更具有特异性。

胸膜衬附正常间皮细胞表达钙结合蛋白、CK5/6和WT-1着色，尤其在间皮发生反应性改变或增生时。

2. 基于正常解剖标志的形态识别

确定肺内病变与正常解剖标志的关系非常有用，可用于弥漫性疾病和局限性进程的诊断。

对于弥漫性肺疾病而言，结合大体所见和高分辨率CT（HRCT）非常有用。可以识别的组织学形态和它们相应的HRCT模式 组织学和HRCT之间关系密切（但不是1:1的关系），病理医师可能得益于HRCT表现，后者可提示病变的分布情况，而这些信息可能因标本的大小（如支气管活检）或采样问题（不具有代表性的活检标本）而未在活检标本中体现出来。

3.外科病理标本中常见的部位相应性变化

外科标本中的主要病变或偶然发现的部位特异性改变，
肺尖部的活检组织，特别是舌叶或右肺中叶标本，可偶见炎症和纤维化改变（包括上皮化生，甚至局灶性蜂窝状改变），这些表现不代表弥漫性病变。因此，在评估肺尖部楔形活检标本时，最有意义的发现位于标本最近端处（肺尖非特异性炎症在靠近近端的肺组织不受累或受累不明显）。

肺尖帽现在认为是相关缺血性改变，常发生于肺尖，但也可发生于下叶的上部。肺尖帽是位于胸膜和胸膜下肺实质的纤维化区，富含增厚的弹性纤维，病变内可见塌陷的肺泡壁和穿插分布的嗜酸性胶原，弹性纤维染色可突出这些特征。可见骨化和化生性肺细胞巢，即使不知道起源部位，也可凭组织学表现考虑为肺尖帽。

上叶和下叶顶部的肺尖帽。位于胸膜和胸膜下增厚的弹性纤维组织区

腺泡中心性（小叶中心性）肺气肿是一种病理性改变，上叶更为常见且更严重，肺气肿常伴一定程度的纤维化，尤其出现大疱性改变时，纤维化倾向于表现致密而细胞稀少的亮嗜酸性胶原间隔，穿插分布于气肿区域。不规则纤维分隔形成异常气腔，伴有平滑肌增生、黏液化生和细支气管化生
胸膜下大疱性改变可以是复发性气胸患者和非弥漫性肺疾病患者唯一的病理学改变。小疱的定义直径小于1.0cm，大疱的直径为1.0cm或更大。疱破裂后使空气进入胸膜腔，刺激间皮细胞增生，伴大量巨噬细胞、巨细胞、嗜酸性粒细胞浸润。当间质性肺疾病如朗格汉斯组织细胞增生症（嗜酸性肉芽肿）或淋巴管肌瘤病（LAM）导致气胸时，在活检组织中可同时见到原发病变和继发嗜酸细胞性胸膜炎。

吸烟者胸膜下肺气肿：A.气腔结构简化

吸烟者胸膜下肺气肿：B.部分肺泡壁轻度的纤维化，出现玻璃样变的胶原纤维

胸膜下肺大疱可诱发气胸，胸膜和胸膜下的瘢痕中有异常的气腔

气胸常伴有胸膜反应，表面嗜酸性粒细胞浸润，以及间皮细胞和巨噬细胞反应

4.肺活检和切除组织中的人工假象

病理学家需要了解肺活检之前的临床病程，避免误判先前检查所造成的组织学改变。支气管活检可能导致出血、气道炎症、溃疡和肉芽组织反应。机械性损伤可导致上皮移位，基底膜上唯一黏附残留的基底细胞。支气管肺泡灌洗可使肺泡细胞和巨噬细胞产生空泡。

之前的穿刺活检可能导致肺实质坏死和出血，随后出现机化和反应性上皮不典型增生。

接受正压通气的患者可能出现不相称的细支气管和肺泡管扩张

肺组织挤压，特别是经支气管活检时，在肺泡腔内可出现类似脂肪空泡的圆形空腔易误诊为外源性脂质性肺炎（常伴有明显的纤维化），这种人工假象称为“气泡假象”。

支气管活检样本，表现为组织压缩和肺不张，圆形腔隙为气泡假象

气道压缩使上皮细胞皱缩和套叠，与子宫内膜活检所见相似。

挤压所造成的核涂抹样假象可见于任何细胞性肿瘤中，甚至可见于支气管黏膜内的反应性淋巴组织，这些变化可能提示小细胞癌，出现这种情况，反应性淋巴滤泡、淋巴瘤和类癌可能很难与小细胞癌鉴别，应多层面检查（尤其组织周边区域），借助相应的细胞学和免疫组化染色，大部分可以做出诊断，极少数情况，可能需要重复活检。

肺组织柔软、容易压缩，因此活检标本容易出现肺不张表现，这在可视化胸腔镜楔形活检标本中最为常见，有可能被误判为间质性肺炎或纤维化，原因在于肺泡壁紧贴在一起，类似于瘢痕和细胞增多。 活检标本中常可见由于手术损伤导致的肺泡内新鲜出血，不要过度解读为病理变化，临床医师一般可以大致确定是属于肺泡出血综合征或其他病因所致的肺出血。

对肺进行长时间的手术操作，甚至多次经支气管活检，均可导致毛细血管（特别是胸膜毛细血管）内中性粒细胞边集，类似毛细血管炎。

未完待续

参考文献：

病理医师实用组织学（第4版）/（美）史黛丝.E.米尔斯主编；薛德彬等译—北京：北京科学技术出版社，2017.1

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