当腰椎退变侧弯畸形遭遇下胸椎椎管内肿瘤 —— 微创OLIF 手术应用分享

宁夏回族自治区人民医院骨科王庆锋

随着人口老龄化的到来，退变性脊柱侧弯的患者逐渐增加。脊柱畸形造成的脊柱生理形态破坏与失平衡将逐渐导致腰背疼痛及下肢神经功能受损，严重影响老年人群的生活质量。目前通过手术治疗可以显著改善脊柱三维排列，改善患者神经功能和健康相关生活质量。但由于退变性脊柱侧弯手术创伤较大，再加上老年人往往伴随多种内科疾病，长期腰腿痛带来的活动方式改变及全身机能下降，使得其并发症发生率也相对较高。近年来，以OLIF手术为代表的微创MIS（ Minimally invasive surgery，MIS）技术在治疗成人脊柱侧弯（ASD）取得了重大进展，可以极大的减少术中创伤及出血、减少术后神经刺激及腰背部慢性疼痛等并发症，可以实现快速康复的目标。为患者和医生提供了更多的、个体化的治疗选择。现将我组十一节前完成的一例“特殊”的退变性脊柱侧弯病例分享如下，交流学习。 病例信息 : 患者赵XX，女性，75岁，以“腰痛5年余，加重伴行间歇性跛行1年余”收住我科，

患者5年余前逐渐出现腰痛不适，休息可缓解，久坐及弯腰后症状明显。近一年患者腰痛症状逐渐加重，出现行走后大腿前外侧、小腿麻木、无力症状。入院前1月上述症状明显进展，行走约100米左右腰部不能挺直，需弯腰休息方可继续行走。病程中无夜间痛，饮食、二便正常。既往体健，有高血压病史，5年前在我院行右膝关节表面置换术。

患者术前影像学资料如下： 术前腰椎正侧位片提示: 腰椎退变侧弯、后突畸形 术前脊柱全长正侧位片提示: 腰椎退变侧弯、后突畸形 ；

L2-5 Cobb角：20° ； LL : 7°；PI：38°；PT：23°；SS:15°

术前腰椎CT提示: 腰椎退变侧弯畸形、椎间隙狭窄 术前腰椎MRI冠状面重建提示: 腰椎退变侧弯畸形、胸腰段处椎管内占位； 术前腰椎MRI提示: 腰椎退变侧弯畸形、多节段椎管狭窄，胸11-12处椎管内占位病变； 术前胸椎MRI增强提示: 胸11-12处椎管内占位病变，明显增强强化，将脊髓挤压向右侧； 入院诊断：

1、腰椎退变性侧弯（Lenke-silva IV型 Berjano III型 MISDEF II-III型） 腰椎管狭窄症（L2-3、L3-4、L4-5）
2、T11-12椎管内肿瘤 脊膜瘤？神经鞘瘤？

入院后发现T11-12椎管内硬膜下髓外占位，行增强核磁后患者症状进行性加重，原有腰痛、间歇性跛行症状外出现右下肢大腿前外侧、小腿外侧放射性疼痛，严重影响睡眠及下地困难，需要止痛针方可缓解，考虑增强造影剂对椎管内肿瘤刺激所致，遂同家属沟通积极手术治疗。

手术方案：L2-3、L3-4、L4-5 OLIF ＋ 后路T11-12椎管内肿瘤切除＋T10-L5椎弓根螺钉固定侧弯畸形矫形（T10-L2开放置钉加S-P截骨、后外侧植骨融合，L3-5经皮微创置钉）

术中情况：

先取右侧卧位行L2-3、L3-4、L4-5 OLIF，切口约6厘米，选取12mm × 50mm 型号Cage3枚, 手术顺利，时间1小时20分钟左右，术中出血约30毫升；

再取俯卧位，经后路先行L3-5经皮微创置钉（L3、4单侧、L5双侧），再取T10-L2后正中切口长约15㎝，依次切开显露、置椎弓根螺钉；T11-12左侧半椎板切除探查椎管，打开硬膜囊探查见T11-12节段椎管内硬膜下肿瘤约1.8㎝×1.5㎝×1㎝大小，质硬、边界清楚、与硬膜粘连，将脊髓挤压向右侧，脑脊液于近端瘀滞形成囊肿样变。完整分离肿瘤、锐性分离硬膜粘连处后切除送病理，缝合硬膜。T11-L2 关节突关节截骨、后外侧植骨后连棒矫形固定，放置引流管、依次缝合切口。术程顺利，神经监护无异常。后路手术时间约4小时，出血约400毫升；

右侧卧位行L2-3、L3-4、L4-5 三节段OLIF，切口约6厘米，微创通道下腹膜外腰大肌前缘显露，切除L2-5椎间盘并依次撑开椎间隙间接减压椎管；选取12mm × 50mm 型号Cage3枚, 手术比预计顺利，仅用时1小时20分钟，术中出血约30毫升；

T10-L2开放显露置钉，L3-5经皮微创置钉（L3、4单侧、L5双侧）

T11-12左侧半椎板切除探查椎管，椎管内肿瘤切除

后路T10-L5椎弓根螺钉固定侧弯畸形矫形（T10-L2开放置钉加S-P截骨、后外侧植骨融合，L3-5经皮微创置钉）

术后情况：手术麻醉清醒后患者即可自行翻身活动，表情轻松，无明显疼痛。术后第三天拔除伤口引流管，第四天开始坐起、下地，腰腿痛症状恢复满意，除左大腿略感无力外未诉其他不适（考虑OLIF斜外侧入路牵拉、刺激腰大肌有关）。 术后影像学检查可见退变侧弯矫形良好，腰椎曲度恢复满意；

术后腰椎正侧位片提示: 腰椎退变侧弯矫形良好，椎间隙高度恢复、腰椎曲度恢复满意；

术后脊柱全长正侧位片提示: 内固定位置满意，脊柱冠状面及矢状面平衡满意；

术后腰椎CT提示: 腰椎退变侧弯矫形良好，椎间隙高度恢复、腰椎曲度恢复满意；椎管狭窄间接减压良好； 术后病理结果提示：T11-12椎管内脊膜瘤 伤口愈合良好、炎性指标恢复正常后今日出院

前路OLIF切口、后方经皮椎弓根螺钉及近端椎管内肿瘤手术开放切口。

本例小结： 本例为腰椎退变侧弯、多节段腰椎管狭窄患者，入院时以腰痛、间歇性跛行收住院拟行腰椎侧弯矫形、减压手术，入院后发现T11-12椎管内占位。无论是后路一期手术或分期手术，对于75岁的老年患者来说，都面临创伤大、并发症多、恢复时间长的问题。近年来，微创MIS（ Minimally invasive surgery，MIS）技术治疗成人脊柱侧弯（ASD）取得了重大进展。微创通道下OLIF技术通过侧前路椎间融合器结合后路经皮内固定，使椎体获得重新排列，并对椎管狭窄进行间接减压。从而达到侧弯畸形矫形、减压、固定、融合手术目标的同时对正常脊柱结构（神经、椎管、骨结构及肌肉韧带）无干扰、破坏，将较大的退变侧弯畸形手术采用微创的方式得以解决，极大减少了术中损伤及出血、术后神经刺激及腰背部慢性疼痛等并发症，术后可以实现快速康复的目标。此例患者将侧弯畸形矫形、胸椎椎管内肿瘤切除两个较大的手术通过微创及部分开放手术相结合，达到了显著优于后路一期或分期手术的短期效果，较好的体现了微创手术在老年腰椎退变侧弯畸形手术应用的优势，为患者和医生提供了更多的、个体化的治疗选择。 个人简介： 王庆锋，医学博士，宁夏回族自治区人民医院脊柱骨科主任医师，宁夏医科大学及西北民族大学硕士研究生导师。目前主要从事脊柱骨科相关疾病的微创及开放手术治疗。