刘强带你学中医——名医姚荷生：《伤寒论》证候分类纲目-太阳变证-营卫不和

天津中医刘强

此证系根据《伤寒论》第52、53条列出的证候。此证属营卫自身不和，而非卒中风寒所致“太阳中风表证”与“太阳伤寒表证”，亦非直接由风寒表证所致的营卫不和；此种营卫不和，以营或卫自身的偏虚、或营卫不相和谐为“原发病变”。从《伤寒论》原文叙症来看，52条53条列出的症状各有侧重，似提示两条的病机存在差异，但处方却又同用桂枝汤，所以不易理解。因此，本节不得不详加分析。

【相关原文】

1. 病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共营气和谐故尔，以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和，则愈，宜桂枝汤。（52）

2. 病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗，则愈，宜桂枝汤主之。    （53）

【参考条文】

1. 太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出……（96）

2. ……阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出……（12）

3. 病人烦热……脉浮虚者，宜发汗……宜桂枝汤。   （240）

【原文词解】

1. 《伤寒论》第12条的“阳浮而阴弱”，原义“阳”是指脉浮取，“阴”指脉沉取；进一步分析，导致脉浮取明显，沉取不足的机理，是卫浮于体表与风寒相争，相对显强，营弱于内（脉中），故沉取相对显弱。

2. 53条的“时发热”与“卫气不和”如何理解，可参考后面的【病因病机】。

【临床现症】

营卫自身不和的患者临床表现的共同特征是：在没有感受风寒外邪的情况下，患者经常感体表不适（如自汗等），甚至久久不愈；同时，亦无明显的阴、阳、气、血亏虚及失调的症象。

从临床上看，由于营卫不和又可分为“卫偏虚”和“营偏虚”两类，其临床表现亦又同中有异。

1．营卫不和卫偏虚：除上述营卫自身失的共有临床特征之外，患者经常自汗出，恶风，不发热，唇舌较淡，脉浮弱；或脉浮虚；或偶微热而患者难以自觉。

2．营卫不和营偏虚：除营卫自身失和的共有临床特征外，此类患者还经常定时发热，自汗出，且不恶风寒；此种发热多为午后微感烦热，以手心较为显著，且热不为汗解；脉偏细弱；唇舌较红。

【病因病机】

本证为营卫自虚、不相和谐所致，非外感风寒干扰营卫直接致病。

《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”。其意应有两层：第一．邪气伤人，必定损伤人体正气，所以，即使是实证，亦或多或少有正虚的机理存在；第二．邪气之所以能伤人，往往是以正虚不能御邪为前提条件，且正虚即易招致邪气伤人，所以，即使是虚证，亦或多或少有实邪因素存在。总而言之，在临床实际之中，并不存在纯而又纯，百分之百的实证或虚证。故《素问·通评虚实论》所说的“邪气盛则实，精气夺则虚”的实证与虚证，意指若疾病的性质以邪气盛实为癥结，正气虚损不严重不显著，则为实证；反之，若疾病的性质以正气虚损为癥结，邪气不盛不显著，即为虚证。

笔者在前面所阐述的麻黄汤证与桂枝汤证，与本节一样均有营卫失调（或称“营卫失和”）的机理存在，但前二者是以实性的寒邪与风邪犯表为癥结的实证，本证却不因实邪为癥结，而是以营卫偏虚、营卫不共和谐为癥结的虚证。

因本证的营卫不和不是因风寒之邪犯表直接所致，故患者近期内并无感受外感风寒的生活史；本证为营卫不足而又失和，若营卫一日不充，一日不和，即可时时出现症状，它不像外感病风寒表证那样属于“卒病”，那样在短短的1—2天或数天内多能痊愈，它是虚证，可以久久不愈；人体正常生理，体表必须营卫充养，营卫偏虚而失和，人体体表即处于病理状态而使患者感到不适，出现各种体表症状；因本证尚无显著的气、血、阴、阳虚损，故其亦无明显的里虚症状。

1. 营卫不和卫偏虚：卫属阳，主充养、温煦、固护人体之表，司玄府之开阖。卫偏虚则表失固，可常自汗出；卫虚则表失温煦，加之汗出，故患者可觉恶风；卫属阳，营属阴，此时卫阳不足，营阴尚和，故其人不发热，加之体表无风寒之邪，更无卫阳与风寒相争之机，则患者更无发热可能；倘若因卫气不足，一时招致微邪（如微风）干扰体表，或可现一时性的微热；因本证属体表正气不足，故其脉之浮部即可出现弱象，而致脉浮弱或浮虚。

2. 营卫不和营偏虚：若卫阳尚强，营阴偏虚而一任卫阳浮游于外，则可“阳浮者，热自发”而现发热，且多出现于午后定时发热；营虚而不能内守，则可“阴弱者，汗自出”，于发热时伴自汗，且发热不会因汗出自退；也正因为无卫气与风寒之邪相搏的机理，仅属卫阳相对偏强而浮游于外的发热，故其发热亦不高而较轻微；因为此种发热自汗乃因卫强营弱所致，体表并无风寒之邪，故此类患者发热自汗时并不恶风寒；营行脉中，营阴偏虚，其脉可现细象，且不受按；营阴不足，浮阳相对有余，则可唇舌较红。

以上病机变化，均属人体体表自身的营卫不和。只是前一类属“营气和”（52条），卫气虚而“不共营气和谐故尔”（52条）；后一类属营气虚，营气与“卫气不和”（53条）故尔。

从发展变化的趋势来看，卫气虚的营卫不和证若日久不愈，则较易发展成肺气虚、易感风邪的“玉屏风散证”；营气虚的营卫不和证若日久不愈，则较易发展成肝阴肝血虚、兼有虚热的“青蒿鳖甲汤证”。

【鉴别诊断】

1． 与“肺阴虚”及“肝血虚”的鉴别

《伤寒论》在53条中已指明“病人脏无他病”，意即排除脏腑里实证与里虚证，此证仅属体表营卫失和之证。在此，仲景既无可能、亦无必要将营卫失和证逐一与各种脏腑里证作鉴别，我们仅须将其与本证相疑似的“肺阴虚证”及“肝血虚证”等常见证鉴别即可。

肺阴虚证常有干咳，肺痨病中的肺阴虚常虚火旺而咳血、午后颧红、寸脉沉弱等，均属营偏虚的营卫失和证所不具备的；肝血虚证常出现的眩晕，脉不仅细而常兼弦（肝多实证，肝血虚常致肝气急）以及胁痛等症，亦非营偏虚的营卫失和证所能出现的。另外，肺肝阴血虚常兼虚热，其午后及入暮烦热明显、盗汗程度亦很显著，其程度亦非营虚所能比。

2． 与“太阳中风表证”的鉴别：（参见【整理备注】）

3． 营偏虚与卫偏虚的鉴别：

从疾病分类的角度看，营卫失和可视为一个独立的证候，从《伤寒论》来看，张仲景也只采用桂枝汤一方来通治这两种不同的营卫失和证。然从《伤寒论》在52条和53条中叙症的差异来看，以及从临床事实来看，营偏虚的营卫失和与卫偏虚的营卫失和，在现症、机理及治疗等方面，仍同中有异，对二者进行仔细的鉴别，不仅是深入理论研究的需要，更是为了提高疗效的实际需要。

二者的鉴别，首先在于卫偏虚者多无发热，营偏虚常有发热；其次，卫偏虚者汗出时可恶风，营偏虚发热汗出不恶风；再者，卫偏虚者常自汗出，汗出较多而清稀；营偏虚者一般不常出汗，即使出汗，汗亦不大而微粘。

【治疗方法】

1．治法：

治疗原则为调和营卫。

张仲景所说的用桂枝汤发汗则愈，实际上是以桂枝汤调和营卫。因为桂枝汤不但具有调和营卫的作用，而且其驱除邪风的功效正是由于它具有调和营卫的作用而产生的。

由于营卫不和有卫气偏虚和营气偏虚之异，二者的治法则有异：

（1） 卫偏虚的治法：调和营卫当以助卫助气为重。

（2） 营偏虚的治法：调和营卫当以养营为主，且宜在患者每次发热之前即进药。

2．方药：

桂枝汤（见“太阳主证表证二”．）

以桂枝汤治疗营卫不和时，应注意以下几个问题：第一．临床上用桂枝汤时剂量宜小不宜大，即“小其剂”而“微和之”，病情特别的轻的，仅用生姜与红枣二味即可；第二．若属卫偏虚者，其桂枝与芍药的比例可按桂枝汤原方的比例，若卫虚较重而自汗多者，可仿黄芪建中汤；第三．若属营偏虚者，其白芍的用量宜大于桂枝，若属营虚较重者，则宜仿当归建中汤且加重红枣。

附（1）玉屏风散及汤（《世医得效方》）

防风60g，黄芪180g，白术60g，研为细末，每服9-12g，黄酒调服。汤加生姜，大枣煎服。

若患卫偏虚之营卫不和证久久未愈者，渐由卫虚发展为手太阴肺气亦虚，症现自汗而多，常易招致风邪而流清涕、喷嚏频作、甚至微咳，而平时脉虚寸沉、或右寸独沉弱者，即宜用此方。

附（2）青蒿鳖甲汤（《温病条辨》方）

青蒿6g，鳖甲15g，细生地12g，知母6g，丹皮9g。清水五杯，煮取三杯。日再服（宜发热之前服）。

若营偏虚之营卫不和者久久未愈，渐由营虚发展为少阴或厥阴阴血不足、兼有虚热，症现暮热早凉、手足心烦热、夜醒口干、常盗汗出、脉细数者，可用此方。

【预后转归】

营卫素虚之时发热自汗出者，投以桂枝汤调其营卫，一般预后良好。若迁延失治，由偏卫虚者，发展到气虚不固而病转入太阴，偏营虚者发展到阴虚血少而病转入少阴厥阴，此时分别投以玉屏风散、青蒿鳖甲汤，也能取得良好疗效。

【整理补论】

未知何故，姚荷生教授生前所留下的文字中，以及讲课的笔记中，整理者均未发现“营卫不和证”与“太阳中风表证”的鉴别内容。姚老一直嘱咐我们：治学要严谨，理论分析要严密，辨证要力求准确，而且其毕生孜孜追求的重点之一就是证候鉴别，更何况“营卫失和证”与“太阳中风表证”的鉴别涉及“虚”与“实”——八纲辨证中的两大纲——的鉴别呢？姚老在讲授此证时开首就明确指出，太阳中风表证虽有营卫不和，但它是约为七实三虚的偏实证，而营卫失和证则基本上是一种虚证，基本上无表寒表风等实性之邪。为此，我们遵循姚老的教导，特补充“营卫失和证”与“太阳中风表证”的鉴别，供同道参考。

由于我们并未见过单纯的而且经久不愈的“营卫失和证”，而只见过以下几种营卫不足的证候：（1）表证发汗太过的一时性的营卫偏虚失和证；（2）兼有肺气不足的卫虚而致的营卫失和证；（3）兼有阴虚血痹的营虚所致的营卫失和证；另外，表有风、寒、湿、热等邪气所致的营卫失和确系临床常见。我们仅据此，并结合姚老所讲的有关内容，提出以下鉴别“太阳中风表证”（以下简称“前者”）与“营卫失和证”（以下简称“后者”）的要点：

第一． 前者起病前一二日常有感受风寒史，常为急性起病；后者近期内无感受风寒史，多为慢性（《伤寒论》）中的52条与53条所列举病例均为慢性）。

第二． 前者有头痛，甚至项强，后者无此二症。

第三． 前者常有鼻鸣、干呕，肢体疼痛可较明显；后者无鼻鸣、干呕，多无肢体疼痛。

第四． 前者常有明显的恶风寒与发热同现，典型者汗出则热势低，汗收则热势高；后者属卫偏虚者则不发热，且多为微恶风寒，属营偏虚者则发热多不恶风寒、且汗出热不解。

姚荷生 （江西中医学院教授，已故名医）原撰，整理：姚梅龄 伍炳彩。

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