康中论坛（第7期）：无精子症男性生育评估的最新进展

康中会（Cornell-China Circle）

演讲嘉宾：

Matthew Coward, MD

北卡罗来纳大学医学院泌尿外科副教授

男性生殖医学与外科主任

泌尿男科培训部主任

Dr. Matthew Coward 以优异的成绩获得北卡罗来纳大学医学院医学博士学位，并在北卡州大学完成泌尿外科住院医师培训。随后，在导师 Larry Lipshultz教授指导下，他在贝勒医学院显微外科完成男性生殖医学和显微外科专科培训。

Dr. Matthew Coward于2013年加入UNC泌尿外科系担任助理教授。2014年，被任命为妇产科临床助理教授，于2019年被任命为泌尿外科副教授，是北卡罗来纳州罗利市最佳男性生殖医学与外科中心主任。

Dr. Matthew Coward一直专注于男性健康和性医学领域的研究，他是男科学和男性不育领域的后起之秀。他也是美国男性生殖和泌尿外科学会（SMRU）理事。

（温馨提示：在文章结尾处，欢迎关注和观看Dr. Matthew Coward 本次演讲的全部视频、约45分钟，内容丰富多彩。）

Dr. Coward 首先提出男科大夫在男性不育诊治中的责任和任务，建议考虑以下几点：

• 诊断并排除出严重的、威胁生命的疾病
• 确认不育症的原因，评估成功治愈的机率
• 确认严重睾丸功能衰竭和可能无法治愈的原因
• 如何启用取精程序，以便进行后续IVF/ART

演讲中，Dr.Coward首先介绍了无精子症的发病率情况。在美国大约有15%的夫妇出现不育（700余万），男性因素占其中的一半，无精子症患者在男性不育中占10~15%。在人群中无精子症的发病率大约在1%左右。

强调无精子症的确诊需要两次以上全精液检查和离心检查都没有发现精子。

精子发生是一个连续的过程，当精子发生超过了一定的程度会在射出的精液中找到精子。很多病因，包括但不限于：

精索静脉曲张、梗阻、隐睾、基因问题、放化疗、免疫问题、射精问题、内分泌问题、肿瘤、感染、睾丸扭转等，严重到一定程度会导致无精子症。可以通过药物治疗和外科治疗来帮助患者。

区别梗阻性无精子症与非梗阻性无精子：

1) 非梗阻性无精子症特点：

i.睾丸萎缩

ii.正常的射精量

iii.进一步分类

a.睾丸性NOA：高FSH 高LH 低T

b.中枢性NOA：低FSH 低LH 低T

2) 梗阻性无精子症特点：

i.正常睾丸体积

ii.正常或者降低的射精量

iii.正常的FSH、LH、T

iv.正常的生精功能

FSH是一个重要的分辨梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症的指标：

• 当FSH＜7.6，睾丸直径＞4.3cm时，大约96%的患者是梗阻性无精子症。
• 当FSH＜1时，要考虑中枢性非梗阻性无精子症。
• 当FSH＞7时要考虑睾丸性非梗阻性无精子症。
• 单纯以诊断为目的的睾丸活检并不推荐

Dr. Coward讲解了下丘脑-垂体-睾丸轴系统对于生精的作用，中枢系统产生的LH作用于Leydig细胞，产生睾酮，FSH直接作用于支持细胞及生精上皮产生精子。

但大量使用外源性睾酮的时候会导致负反馈性FSH、LH下降，导致生精功能丧失。在美国有25%左右的患者存在不规范外源性睾酮使用的情况。

精索静脉曲张在普通人群中大约占15%，在不育人群中大约占50%。精索静脉曲张通常不会导致无精子症，但是在去除所有其他病因的时候，精索静脉曲张也是无精症其中一个重要因素。

在一个包含了7项研究1241位患者的Meta分析中，分为精索静脉曲张手术组和未手术组，其中手术组的无精子症患者活产率提高了2.2倍。

基因因素导致的非梗阻性无精子症中需要注意的是，对于此类患者需要检查染色体和Y染色体微缺失，因为最常见的原因就是染色体异常中的克氏征和Y染色体微缺失导致的NOA。

• 克氏征患者的染色体是：47, XXY，通常表现为小睾丸和不育症，在显微取精手术中精子获取率接近50%。

• Y染色体微缺失在无精子症中约占10%，包括AZFa、AZFb、AZFc。AZFa、AZFb不推荐显微取精手术。

• AZFc中80%的患者有精子，精子浓度＜1百万/ml。

显微取精（Micro-TESE） 是治疗非梗阻性无精子症的良好方法之一，优点是精子获取率高，组织损伤小，血管保护好。

显微取精后的病理分为：

• 生精功能低下

• 成熟阻滞

• 唯支持细胞综合征

梗阻性无精子症的主要原因包括但不限于：

• 射精管的梗阻（如前列腺囊肿、穆勒氏囊肿，射精管的炎症或肿瘤）
• 腹股沟区输精管的梗阻（如疝修补等
• 双侧输精管缺如，附睾梗阻（输精管结扎术后继发，感染，先天性，精液囊肿等），输出小管的梗阻等。

射精管梗阻的患者主要表现为：

• 精液量减少，pH值低，果糖低；正常睾丸，输精管存在，正常FSH，需注意鉴别逆行射精；
• 经直肠B超可以发现精囊横径＞1.5cm

经尿道射精管切开术（TURED），50%患者可提高精液质量，有25%的自然受孕率。

在他的演讲中，特别回顾了五十年前（Kaplan,E., et al,1968）就已经报道了先天性双侧输精管缺如（CBAVD）的患者出现CFTR变异，在不育患者中占1%，在梗阻性无精子症中占25%~50%。

CBAVD患者有两类基因变化：



• CFTR变异

• 与肾脏畸形相关的影响Wolffian管发育的待确定基因变异。此类患者在辅助生育前推荐检测CFTR基因，同时检测伴侣的CFTR基因。

Dr. Coward 介绍了显微镜下附睾管切开取精术（MESA），小切口暴露附睾后，在手术显微镜下显微穿刺附睾管取精，损伤小、且能够取到的精子较多。这种方法取到的精子和正常射出的精子做试管时，对比受精率、卵裂率、临床妊娠率和活产率之间没有区别。

最后，Dr. Coward也详细介绍和分享了显微镜下输精管-输精管吻合（VV）及显微镜下输精管-附睾吻合术（VE）各种手术细节和技巧。

要点总结:

• 鉴别NOA与OA的重要性，至少需要病史、体格检查、实验室检查、T+FSH水平

• 睾丸性非梗阻性无精子症通常需要检测染色体和Y染色体微缺失

• CBAVD或特发性OA需要做CFTR检测

• 不推荐单纯以诊断为目的的睾丸活检，仅建议在冷冻精子或同步试管时采用

• 大多数的无精子症的病因是可治疗或管理的，即使是非常严重的睾丸功能衰竭患者也可能拥有自己的生物学后代。

报告结束后，参与康中论坛的各位讨论专家与Dr. Coward就上述话题进行深入讨论，期待进一步交流合作。

最后，论坛共同主席李石华教授和田龙教授为Dr.Coward颁发康中论坛特邀讲座教授的荣誉证书，衷心感谢Dr. Coward精彩学术分享。

以下为 Dr. Coward 本次演讲的视频

本期论坛总结撰稿：

赵连明、潘峰、安庚、周梁

本期论坛总结审校：

潘峰、陈向锋、田龙、李石华

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