改良瓦氏动作“终结”室上速

心内科刘医生

患者，焦某，女性，以“心悸6小时”为主诉入院，既往体健。 室上速发作心电图 改良瓦氏动作 转复后心电图 什么是Valsava动作？瓦氏动作（Valsalva manoeuvre）是由意大利解剖学家Antonio Maria Valsalva于1704年提出并命名。对于这个名词，我们并不陌生，在书上经常能够看到，但是说起临床应用，只能是“呵呵”了，很多人可能还只是处于纸上谈兵的阶段。Valsalva试验是令患者行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。由于在操作上具有简便、实用及无创等优点，Valsava动作在临床上沿用已久。Valsava动作可以兴奋迷走神经，阻断房室结传导，增加胸腔内压力，减少静脉回心血量，在临床上主要用于：● 终止阵发性室上性心动过速● 鉴别心脏杂音的性质和来源：如，通过Valsalva动作，左右心发生的杂音一般均减弱，但肥厚型梗阻性心肌病杂音增强，二尖瓣脱垂患者杂音延长，主动脉瓣狭窄患者杂音减弱，二尖瓣关闭不全患者杂音减弱。● 心房扑动诊断：心房扑动不容易诊断时，屏气试验可以改变心房扑动的房室传导比例，有利于扑动波暴露。● 用于右心声学造影：在食道超声检查时，进行右心声学造影，Valsalva动作后3-5个心动周期左心系统显影，提示卵圆孔未闭；超过5个心动周期，考虑肺动静脉分流。● 对可疑III导联Q波鉴别：III导联Q波较深，不能确定也不能排除下壁心肌梗死，屏气后Q波更小即可排除。● 诊断呼吸性窦律不齐：呼吸性窦律不齐，屏气后窦性心律不齐基本消失。● 诊断呼吸性QRS波形态改变：显著的QRS形态及振幅改变，屏气后形态基本一致。作为一个无创伤性的急诊治疗方法，Valsalva动作虽然可以安全地终止室上性心动过速发作，但是由于做得不到位，实际应用成功率较低只有5%~20%，目前临床应用并不多。多数患者还是不得不到急诊室接受静脉注射抗心律失常药物治疗，或是紧急电复律。什么是改良的Valsava动作？为了改变Valsalva动作临床成功率较低的情况，REVERT研究改进了Valsalva动作，结果发表在2015年8月份的《柳叶刀》（Lancet）杂志上。改良的Valsalva动作让患者在半卧位憋气之后立即平卧，并由他人抬高其双腿。研究显示，改良的Valsalva动作，较传统半卧位可显著提高室上性心动过速的复律成功率。此前仅有17%可成功恢复窦性心律，而改进动作后治疗成功率可达43.5%。因为通过简单调整姿势，就可使患者回心血量增加，从而增加Valsalva动作的成功治疗率，很有临床意义，也避免了一大部分患者不得已注射腺苷而产生的濒死感等不良反应。改良的Valsalva动作使得憋气动作达到了一个标准，相当于产生40 mmHg的张力，并且通过抬高双腿使得回心血量增加，虽然只是简单的改进，却使得几乎50%的患者达到复律。 下面我们一起来认识一下室上性心动过速。　　室上性心动过速简称“室上速”，是临床上常见的心律失常，包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。临床上具有“突发突止”的特点，心电图基本可以确诊，电生理检查可以确定其发病机制，并为射频消融奠定基础。什么是电生理检查和射频消融术呢？　　与外科手术相比，电生理检查和射频消融术均属于微创治疗，但需要在导管室，由专业医生来完成。电生理检查时需要将2根头端柔软、管身纤细的导管经右侧股静脉送去冠状动窦和右心室进行电生理检查从而明确心律失常发病机制。　　射频消融则是将一种头端可以释放射频电流的特殊导管送入心腔，通过对经电生理检查确定的病灶部位或异常传导束进行准确的"放点"毁损，即所谓消融，从而实现根治心律失常的目的，射频消融对心肌造成的损伤非常局限，不会对心脏的功能产生影响。对左房房速、非典型房扑、阵发性房颤也可达80%左右。目前射频消融治疗对于普通室上速、成功率达95%，对特发性室速、典型房扑、右房房速可达90%左右。 来认识一下我们的专家陈珂，医学博士，中国心律学会青年委员，河南省医学会心血管病分会青年委员，河南省医师协会心血管内科医师分会心律失常委员。师从于我国著名心脏病专家、北京安贞医院马长生教授和董建增教授，获临床专业博士学位。应邀到30余家省市医院交流、指导手术，每年完成室上速、房颤、房速、室早、室速等心律失常射频消融手术1200余例。现主持省厅级科研项目2项，获国家发明专利2项，以第一作者在《Heart Rhythm》，《J Cardiovasc Electrophysiol》等专业杂志发表SCI论文4篇。 内一科科主任：林凤仙，主任医师，毕业于新乡医学院临床医学专业，学士学位，洛阳市心血管专业委员会常务委员，内分泌学会委员，擅长心血管及内分泌疾病的诊治。发表论文数十篇。获洛阳市第二届“优秀医师”奖，获洛阳市首届“群众满意医师”称号。 地址：洛阳新区人民医院门诊楼3楼心血管专家门诊（电梯正对面）联系人：洛阳新区人民医院内一科主任林凤仙，电话13623882483 心内一科24小时值班电话:18537920120