剖宫产术后注意事项之血栓的预防

平邑中医院产科吴亚超

剖宫产术是产科领域中的重要手术。由于麻醉学、输血、输液、水电平衡知识以及手术方式、手术缝合材料的改进和控制感染等措施的进步，剖宫产已成为解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命的有效手段。

不管是剖宫产还是顺产，作为分娩方式的一种，孕妈们会在医务人员的指导下，结合自身情况，选择最适合自己的分娩方式。今天我们来聊一聊关于剖宫产术后的注意事项。

在临床工作中，我们时常会收到产妇各种各样的问题。

“医生，这个按摩腿的治疗是干什么的？”

“是防止血栓形成的。”

“那没用啊，我又没有血栓。”

“我很健康啊，为什么要做这个按摩？”

“生个孩子怎么可能有血栓？”

我们只能说，大家对分娩这件事了解不够全面。

“卸货”难道只是卸个体重？

“卸完货”还有你想象不到的危险——血栓！

孕、产妇妊娠末期和产褥期早期，凝血因子和纤维蛋白原显著增加，血液呈高凝状态，这个状态可以一直延续到产后10周。

除此之外，生产过程中也会有体液的流失，出现脱水的情况，进一步加重血液高凝状态。

但大多数产妇需要长期卧床休息，尤其是剖宫产产妇因刀口疼痛，卧床时间增加，血液流动缓慢，更易形成血栓！

妊娠妇女的静脉血栓栓塞发生率约为非妊娠妇女的5倍，而剖宫产的有创性操作进一步增强了血小板的凝聚力。

事实上，美国母胎医学会（SMFM）最新的指南指出，静脉血栓成为导致产妇患病、致死的一大主要因素。已有的证据表明，每1000个产妇中就有1~2个产妇会在妊娠期和产褥期出现静脉血栓。

静脉血栓不仅会导致局部血流不畅、水肿，当它脱落后随血流到肺，形成肺栓塞，可能顷刻间要人性命。

目前，针对剖宫产术后预防深静脉血栓和肺栓塞的指南有很多。

通常认为，具有剖宫产手术指征的产妇应该进行连续性充气加压装置治疗，临床上有相应的

气压泵，可以帮助产妇下肢血液循环。

但是，在是否进行药物干预这一问题上，各大指南还存在分歧。

主要的分歧在于：对没有静脉血栓史或有血栓形成危险的产妇是否使用药物干预。

英国机构实验结果发现，有85%的剖宫产产妇都需要使用药物干预静脉血栓形成；而如果使用美国妇产科医师协会（ACOG）的指南评估，则只有1%需要用药；使用美国胸科医师协会（ACCP）的指南，则34.8%的产妇要用药。

这对临床上是否使用药物造成了很大的困惑。

由于各大指南指定这个标准是基于研究的观察性数据，而缺乏临床证据，因此使用不同的指南评估有很大的差异。

是否使用抗凝药？

国内有一个小范围的研究，调查70位有明确剖宫产手术指征的高危孕妇，排除了合并恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、凝血功能异常、严重过敏体质及精神类疾病患者，分为两组。一组常规物理治疗，另一组物理治疗同时使用抗凝药物。

使用抗凝药物组的血液更为低凝，同时深静脉血栓发生率也显著降低2.86%。

然而，使用抗凝药物对产妇，尤其是剖宫产产妇，会有一定的风险。

如果过度使用抗凝药物，会延缓伤口的愈合，形成血肿，甚至可能导致大出血，反而不利于产妇的快速康复。

除此之外，还要考虑产妇是否母乳喂养。如果抗凝药物经过乳汁进入胎儿体内，会导致胎儿的抗凝反应，因此一般选择较为安全的普通肝素（UFH）、华法林、低分子肝素（LMWH）。

2015年RCOG的《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞性疾病诊治指南》建议，为了进一步改善孕产妇围产结局，对于合并双胎妊娠、妊娠期高血压疾病、肥胖、高龄等VTE高危因素的产妇，只要没有LMWH 的使用禁忌，推荐术后使用LMWH。

剖宫产术后静脉血栓预防建议，综合各大指南的数据，接受剖宫产的产妇在手术前就进行连续性充气加压装置治疗，并且持续到产后能够行走为止。

有深静脉血栓或者肺栓塞史的剖宫产产妇，除了接受术前、术后连续性充气加压装置治疗，还应该在术后6周内进行预防性的药物干预治疗。

有易栓症遗传史，无血栓史的剖宫产产妇除了接受术前、术后6周连续性充气加压装置治疗，还要术后6周进行预防性的药物治疗。

推荐使用低分子肝素作为妊娠期和产褥期预防血栓的用药。

当肥胖的产妇需要抗凝治疗时，我们推荐中等剂量的依诺肝素纳。

建议对静脉血栓高危的剖宫产产妇进行个性化医疗方案。

医疗机构应当建立起静脉血栓患者的预防管理规范。

十月怀胎，一朝分娩，个中辛苦值得我们为每一位平凡而伟大的孕妈妈而喝彩，也祝愿她们平安分娩，收获每一次为人母的愉悦。