叶芳扬老师留思考题(五十九)

妙元

一、中医四诊：望、闻、问、切的具体内容？

二、望而知之，谓之神，何谓神气？

三、为什么闻气味知其病变？

四、为什么问诊排在望、闻二诊后面？问诊宜注意那些内容？

五、为什么切脉是中医学精华？脉诊宜掌握那些关键？

 

内蒙古乌兰察布市 贾秀芳

　　一、中医四诊：望、闻、问、切的具体内容？

望诊，是指医生对患者整体神气、色泽、形态的整体观察和局部表现，以及患者排出物的形、色、质、量改变等情况，进行有目的的观察，以便了解病情、诊察疾病的方法。

望诊包括：全身望诊、局部望诊、望排出物、望舌。

闻诊，是医生通过听声音、嗅气味，来辨别病情的方法。

闻诊包括：听声音(发声、语言、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气），嗅气味（病体之气、病室之气）。

问诊，是医生通过询问患者或陪诊者，了解发病经过、自我感觉不适以及既往健康状况等，以知病情的方法。

问诊包括：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史、现在症状等。问诊的重点是现在症状中寒热、出汗、疼痛、饮食、睡眠、二便等情况以及存在不适的情况。

切诊，是医生通过切按患者体表动脉搏动状况和触按患者身体有关部位，以了解病情的方法。

切诊包括： 脉诊和按诊。脉诊，又称切脉，诊脉根据部位不同有遍诊法、三部诊法、寸口诊法，目前临床常用寸口诊法。

　　二、望而知之，谓之神，何谓神气？

中医望诊中，有一项是望“神气”，是通过观察患者神的得失有无，分析病情、判断预后。

神不仅是人体一切生理活动的主宰，也是人的精神意识、思维活动的主宰。故望神之“神”,是机体生理活动及精神意识状态的综合表现。

何谓神气？神，以精、气、血为主要物质基础。神产生于先天之精，又赖后天水谷精气的充养，血能养神。故《灵枢·本神》曰：“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”《灵枢·平人绝谷》曰：“故神者，水谷之精气也。”精、气、血化生于五脏，五脏功能正常，则精、气、血充足，生命功能旺盛，即“得神”；若脏腑功能失调，精亏、血少、气虚，或运行、布散失常，则神失所养，即“失神”。

因此，通过望神，可以了解脏腑功能的盛衰，精、气、血之盈亏，判断疾病的轻重及预后等，故《素问·移精变气论》曰：“得神者昌，失神者亡。”

神具体反映在人的眼神、面色、表情、神识、言语、体态、饮食、呼吸等多个方面。由于心主血，又主藏神，其华在面，五脏六腑之精气皆上注于目，故人的眼神、面部色泽、精神意识，尤其是眼神，为望神的重点。

临床上根据神气的盛衰和病情的轻重，一般可将神分为得神、少神、失神、假神和神乱五大类。

　　三、为什么闻气味知其病变？

闻气味是指嗅辨与疾病有关的气味，分为闻病体气味和闻病室气味两方面。

由于邪气侵扰，气血运行失常，脏腑功能失调，秽浊排除不利，腐浊之气便会产生，并从体表、口鼻、大小二便排出，就会出现体气、口气及分泌物、排出物的气味异常。总体来说，气味酸腐臭秽者，多属实热；气味偏淡或微有腥臭者，多属虚寒。所以，通过人体各部位散发的异常气味就能知其病变。

(一)病体之气

1.口气

正常人说话时口中无异常之气散出。如口有臭气，多属消化不良，或有龋齿，或口腔不洁。口出酸臭之气，属内有宿食；口出臭秽之气，属胃热；口出腐臭之气，多是内有溃腐疮疡。

2.汗气

汗有腥膻气，是风湿热久蕴于皮肤所致。腋下汗出臭秽，称为“狐臭”，因湿热郁蒸或遗传所致。

3.鼻臭

鼻出臭气，常流浊涕，为“鼻渊”，多因肺热或脾胃湿热所致。

4.身臭

身发腐臭气，应考虑有无溃腐疮疡。

5.排泄物气味

咳吐浊痰脓血，有腥臭气，为肺痈。大便臭秽为热，有腥气为寒。小便黄赤浊臭，多属湿热；矢气酸臭，多为宿食停滞。妇女经带有腥气为寒，有臭秽之气为热。

  (二)病室之气

病室气味是由病体本身或排泄物、分泌物散发而形成。气味从病体充斥病室，说明病情已经很重。临床上通过闻病室的气味，可作为推断病情及诊断特殊疾病的参考。

如：病室臭气触人，多为瘟疫类疾病；病室有血腥味，多属失血证；病室有腐臭气，多属溃腐疮疡；病室有尸臭气味，多为脏器衰败，病情重笃的征兆；病室有臊气(氨气味),多见于水肿病晚期；病室有烂苹果样气味(酮体气味),多见于消渴病（糖尿病）晚期；病室有蒜臭气味，多见于有机磷中毒。

　　四、为什么问诊排在望、闻二诊后面？问诊宜注意哪些内容？

（一）为什么问诊排在望、闻二诊后面？

问诊，是医生通过对患者或陪诊者进行有目的的询问，以了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状和其他有关情况，从而诊察病情的一种方法。

因为问诊是有目的的询问，这个“目的”就是从望、闻二诊中察觉到的异常情况。在问诊之前，如果通过望、闻两诊已经大致了解了患者基本情况，那么下一步的问诊就更加有针对性，使疾病的诊断更加准确。所以，问诊排在望、闻二诊后面。

（二）问诊宜注意哪些内容？

张景岳认为问诊乃“诊病之要领，临证之首务”,强调了问诊在疾病诊治过程中的重要性。

医生在和患者的短暂交流中，要及时、准确、全面地获得有关病情资料，问诊的方法和技巧颇为重要。问诊时，不仅要重点突出，还要详尽全面，要善于抓住主症、确定主诉，并围绕主诉有目的地进行深入、细致的询问，同时要边问边辨，问辨结合，从而减少问诊的盲目性，有利于及时、准确地诊断疾病。

问诊时，应在安静适宜的环境下进行，以免受到各种因素的干扰，尤其对于某些病情不便当众表述的患者，更应单独询问；态度既要严肃认真，又要和蔼可亲，关心患者的疾苦，以取得患者的信任与合作；语言通俗易懂，切忌使用患者听不懂的医学术语；当患者叙述病情不清楚或不全时，医生可进行必要的提示或启发，但不可凭个人主观意愿去暗示、套问患者。

需要特别注意的是，对危急患者应抓住主症，扼要询问，并重点检查，以便争取时机，迅速抢救，待病情缓解后再详细询问，切不可机械地苛求完整记录而延误抢救时机，造成不良后果。

　　五、为什么切脉是中医学精华？脉诊宜掌握哪些关键？

（一）为什么切脉是中医学精华？

切脉，又称脉诊，是医生用手切按患者的动脉，根据脉动应指的形象（脉象）以了解病情、判断病症的一种诊察方法。

因为脉象的形成，不仅与心脏的搏动、脉道的通利和气血的盈亏直接相关，而且与全身其他脏腑的功能活动关系密切。人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休。所以，脉象能反映全身脏腑和气血的状况，切脉是中医“四诊”中最重要的一个参数，是中医诊断学的精华。

　　（二）脉诊宜掌握哪些关键？

脉诊应注意指法、体位、时间和精神的集中。

1、指法

包括布指和运指。

“布指”是指医生用左手或右手的食指、中指、无名指分别放在患者的手腕寸、关、尺部位。三指指端平齐，自然弯曲呈弓形，并以中指确定关脉部位（高骨定关），食指按于关前的寸脉，无名指按于关后的尺脉。依据患者身高、臂长的差别，调整布指的疏密。患者身高臂长，布指宜疏，反之宜密。

“运指”是指运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象，包括举、按、寻、总按和单按等。

2、体位

让患者平坐或仰卧，手臂平展，与心脏处于同一水平，直腕，手心向上，手指略弯曲，并在腕关节背部垫上脉枕，以便于切脉。

3、时间

《素问·脉要精微论》曰“诊法常以平旦”，认为清晨诊脉最好。但临床上，内外环境均安静的条件下，随时都可诊脉。

每次诊脉的时间不应少于1分钟，古人认为不应少于“五十动”。诊脉时，医生要保持呼吸自然均匀，用自己一呼一吸的时间去计算患者脉搏的至数，此即平息。

4、精神的集中

《素问·脉要精微论》曰“持脉有道，虚静为保。”医生诊脉时必须虚心冷静，思想集中，全神贯注，仔细体会，才能识别指下的脉象。