骑象罗汉篇:左侧颈内动脉c1段夹层伴大脑中动脉栓塞急诊取栓－神经内外科联合作战纪念

陆斌

主动脉弓造影提示颈内起始部以远不显影，大脑中脉缺如。

右侧颈总动脉造影提示前交通开放，大脑前动脉软膜支部分向对侧代偿。

路图显示左侧颈内起始部闭塞。

6F长鞘进入颈总动脉末端。微导管微导丝引导超选通过闭塞部位，Navein适当跟进抽吸，可见小块状血栓。

抽吸后部分显示颈内起始部。

J型导丝技术微导管一路跟进，不断手推造影。

Solitaire6-30支架打开在M1提示后交通动脉显影。

支架取出大量碎小血栓，50ml注射器抽出大量碎小血栓。大脑中动脉开始显影。

第二次取栓，支架比第一次位置更远。再次取出大量血栓。

第二次取栓后造影提示大血管通畅，但静脉期造影剂弥散明显缓慢，考虑要么痉挛，要么颈内动脉系统局部还是有狭窄影响血流，手术台上还是考虑后者。

为排除血管痉挛样改变，做了3D证实左侧大脑中动脉狭窄，无大分支血管栓塞。

一路退微导管，Navein中间导管手推造影提示通畅。

病变在颈内动脉起始部

J型微导丝再次通过颈内起始部病变后造影，你怎么看👀?颈内动脉末端不是闭塞，因患者颈内动脉末端本身有狭窄，侧位显影造成这么个表象。

境颈内动脉起始部病变是狭窄还是夹层判断不了，故打算压个Solitaire6-30支架看看造影结果

事后马后炮:直接压个颈动脉Protege支架本可以快速结束手术。

安全起见，准备放保护伞后再说。无奈微导管没有放的很高，保护伞☔无法过岩骨段，尴尬😳，保护伞在过低位置打开影响后续颈动脉支架释放。这时3米交换导丝已经撤走，隐患，后续超炫事后想想一直在夹层腔内。

当时还认为J型导丝技术，相对轻松，故认为在真腔，其实已经进入夹层了。

保护伞没发挥作用，上了误以为在真腔，实际在夹层腔的3米微导丝，拿2-20球囊分段球扩。

球囊分段扩张后这个样子，情何以堪啊

时间已经3个小时，发病至今已经6小时，既然左侧大脑中已通畅，颈内夹层进入死胡同，时间又长，评估右侧颈内动脉提示还有希望:右侧颈内动脉通过前交通动脉向左侧代偿尚可，这样放心了，可以给我们充足时间考虑，休憩再战。下台喝点水，吃点饼干🍪。

微导丝反复进入夹层无法探入真腔，最终决定4F-MPA在泥鳅导丝超炫下摸着石头过河。

庆幸进入了真腔内，但就是MPA或者泥鳅导丝的操作，血栓再次脱落进入颅内，OMG。

大脑中动脉再次取栓一次，成功。

大脑前脱落栓塞继续取栓，好在顺顺利利。接下来集中力量解决颈内动脉病变。

还是那个办法，一路退微导管、中间导管并手推造影判断病变。

这段血管明显夹层样改变，贴Solitaire6-30支架。

造影结果

重叠续放第二个6-30Solitaire支架。

贴完血流还可以。

观察5min血流这个状态，哎，关键还是在颈内起始部狭窄影响前向血流。

历时6.5小时，累。

历时太长，还是担心颅内况，即刻陪同复查CT

术中犹豫，贴了2个Solitaire6-30支架，一个颈动脉支架，共三个支架，万一颅内出血怎么办？只能停替罗非班及双抗。血管闭塞，这样，最终还是会右侧颈内动脉供应双侧大脑中动脉，正所谓“一肩挑双担”。

心累，身体累，7月8月加班（可记加班工资的加班）累计超过100小时，什么概念，基本上没回家吃过饭，夜班下来即使加班还不能算加班工资，你想想看，实际加班多少，印象中大概5-6次从前一天8点上班工作到次日晚23:00多。