我的跟诊时光——于天源老师（跟诊笔记）

拒霜

2020年跟诊笔记

整理：杨艳蓉

1.腰椎间盘突出及T2相磁共振

马尾神经：在T2压脂相里为黑色，脑脊液高亮

（1）L5-S1突出，跟腱反射亢进或消失

（2）神经根受压疼痛分灼痛、痛、麻、木。到麻木的感觉时说明已经处于慢性期

（3）突出物低于椎间隙水平就叫脱出

（4）疼痛轻重与突出物大小无关，与突出物形成的炎症程度有关

（5）炎症在T2压脂上是高亮的

（6）胖、矮的人对椎管要求高，矮胖者正中椎间盘突出容易压马尾神经和脊神经

（7）两腰椎间隙应当前宽后窄，若等宽或前窄后宽，则突出了

（8）根据突出的位置：1）中央型，指髓核突出位于后方正中央，较大时可以压迫两侧的神经根，引起双下肢功能障碍。2）旁中央型，是指突出髓核位于椎间盘后方中央偏于一侧，一般压迫一侧的神经根。3）旁侧行，是指突出位于椎间盘后外侧，仅压迫这一侧的神经根。4）极外侧型，是指髓核突出位于椎间孔内，这种情况比较少。

2.马尾神经沉降征

马尾沉降异常：马尾在上方，脑脊液被挤到下方，叫马尾沉降异常（阳性），说明椎管严重狭窄

3.骶裂

（1）脊柱裂上方的椎间盘一般都突出。

（2）骶裂又名“脊柱裂”，指两侧椎弓后部不联合而在棘突或椎板产生不同程度的裂隙，可有1个或多个缺损，是一种常见的先天性发育异常，发生率约为20%。好发于下部腰椎和上部骶椎，尤以L5和S1多见。

（3）仅在椎弓后部有骨性缺损，其间被纤维组织所充填而无疝出物，脊髓、脊膜正常者称为隐性脊柱裂，此型最为常见。既有椎弓、椎板和棘突的不愈合，又有脊膜或脊髓脊膜同时膨出者则称为显性（也称真性）脊柱裂。隐性脊柱裂与遗尿症有明显的相关性。

（4）根据局部皮肤多毛、紫斑、小凹、色素沉着等临床表现，结合神经损害之症状，诊断多无困难。尤其是长期遗尿或发生明显尿失禁者，应多考虑为脊柱裂所引起。

4.圆肩圆背：站直改变资势（靠墙站）

5.颈椎病疼痛不会只在手指，若只是手指麻痛，说明是皮神经损伤或软组织损伤。小范围皮神经损伤用推捋等手法，3-5分钟即可。

6.软组织损伤会损伤过后疼痛严重

7.富贵包：围刺，拔罐

8.隆椎棘突骨折：用力甩头时，因为隆椎棘突长，是个支点，容易骨折，叫做铁铲样骨折。

9.棘突骨折原因：（1）颈椎过屈；（2）铲土工或者矿工相比于其他群体容易患上棘突骨折，常常是挥动铁铲时力度过猛造成肩胛肌剧烈收缩所致的；（3）外伤骨折

10.如果隆椎压着疼，但是局部不肿，是棘突炎。

11.如何在患者肩关节外展外旋位进行推拿？

以左侧肩周炎为例医生站在患者左侧后方，医生左肘窝托住患者左前臂，医生左前臂从患者左侧大臂上方绕过并将左手背贴住患者左侧大臂后方；令患者左侧肘部顶住医生左侧腹部/胸部；医生双脚开立，根据患者外旋所能到达的角度调整医生前臂位置，根据患者后伸所能到达的角度移动左脚（角度小，向前移；角度大，向后移。注意不要超过肩关节后伸的生理范围）；医生右手置于患者肩关节周围，四指在肩关节前方，拇指在肩关节后方；找到患者外旋肩关节时紧张的肌肉进行按揉或弹拨。

12.火疗要点

闪火棒前段必须被棉球包裹严实，不能露出金属杆（以防烫伤）

酒精不能太多或太少。太多火太旺，难擦灭，太少火太小，效果不好。

闪火棒起落要有节奏，往返，不在局部停留（如：前臂，从近心端3—4次起落到远心端，然后再从远心端3-4次起落到近心端，如此往返几次。不可在同一个位置反复起落，以防烫伤）

擦火的手（一般为右手）始终置于患者身体上，火落下后迅速往返一次擦灭，如果火太大可以往返数次。擦的时候注意方向（以右手为例）：先从医生右侧向左侧擦，手不离开皮肤，再迅速从左侧回到右侧。

注意酒精瓶不能太靠近闪火棒，不能放在治疗床上，以防洒出，发生危险。

火疗过程中询问患者感受，若患者有刺痛感，说明闪火棒金属部分碰触到患者皮肤，当及时灭火，查看是否闪火棒末端金属杆暴露，若没有暴露则应调整闪火棒起落时的角度，保证只有棉球接触皮肤。

医生把头发全部扎上去，防止烧到自己

13. 胁部闪到后疼痛，扎同侧阳陵泉，采用运动针法。

14.液门：泻三焦火。

15.倪建华

（1）病情：

血糖高15年，血糖高时达32mmol/L，口服西格列汀1日1片，糖适平（格列喹酮片）1片，皮下注射甘精胰岛素20U qd，因容易出现低血糖症状而未注射餐时胰岛素。

7年前查出高血压，最高220/80mmHg，无头痛头晕等症状，口服氯沙坦钾、奥美沙坦降压

曾查蛋白尿+++

大便粘滞，成形，每日1-2行，小便泡沫，不起夜。失眠。无饥饿感，血糖低时饥饿感甚。汗出粘滞，色黄，氨味，汗出位置正常。无口粘。

其他病史：09年脑梗 高血脂15年

从17年3月开始至于老师处调理，18年病历明确写到血糖高。

（2）治疗

今年7月针刺后臀部大量汗出，湿衣。针刺三次后，出汗正常，大便渐正常。

现晨起空腹血糖7mmol/L，早饭后8mmol/L，13mmol/L，8mmol/L，依旧服用降糖药，已自行停用胰岛素。现大便不粘，小便正常，泡沫渐消失。现已停降压药1个月，血压120/70mmHg。

（3）今日治疗

推拿：摩腹，关元 、气海、天枢、中脘揉法，关元振腹（指振）

针刺背俞穴（因为背俞穴比较危险，所以针刺位置为后正中线旁开1寸，因为神经节段的存在，针刺效果与背俞穴相似）：风门 心俞 胃脘下俞 胆俞 胃俞（2 5 8 10 12）肾俞 秩边

针刺：膻中 期门 建里 天枢 关元 内关 阴陵泉 足三里 复溜 太溪

16.马喜银

一直当椎间盘突出治

腰椎间盘突出

麻黄附子细辛汤 黄芪桂枝五物汤 独活寄生汤加减

炙麻黄9 黑顺片12 细辛3 桂枝10

生黄芪15 当归15 羌活10 独活10

秦艽10 桑寄生10 防风10 炒白芍15

盐杜仲10 川牛膝10 企边桂10 炙甘草15

7剂，煎服

17.坐骨结节滑囊炎：纺织臂（纺织工易患）

侍女膝

18.马万里

（1）

主诉：胁下、前胸、后背疼痛。

现病史：胁下、前胸、后背疼痛1年，估计与健身有关，按摩正骨后有效，吸气时无痛，生气时疼痛，性格急躁。脾胃不适。

既往史：肛周脓肿术后3年，现仍有不适。

四诊：无明显压痛，T7棘突左偏

诊断：胸胁筋膜炎

建议：针+附加电磁波

医嘱：休息，合理运动

诊断：筋膜炎（胸胁），肝气郁结证

针刺：膻中 肝俞 中脘 夹脐刺 天枢 大横 阳陵泉 上巨虚 太冲

中药：四七汤、龙胆泻肝加减

姜半夏5 厚朴9 茯苓12 紫苏叶6

醋柴胡15 黄芩15 干姜10 大枣10

龙胆草10 牡丹皮10 炒栀子10 生地黄10

炒白术20 炒白芍20 炙甘草15

拔罐：脐摇罐

（2）

调脾胃三穴：夹脐刺（肓俞不能从肚脐里直刺，所以采用夹脐斜刺） 天枢 大横

腹部穴位缓慢进针

膻中调气要单向捻转，滞针才有效

太冲指切进针，穴靠近第1跖骨

肝气不疏：膻中 肝俞 阳陵泉 太冲

（3）

附：半夏厚朴汤、四七汤、解肝煎

半夏厚朴痰气阻，茯苓生姜共紫苏；

加枣同煎名四七，行气化痰咽能舒；

去枣再加陈芍砂，解肝肝郁湿浊除。

19.二间 指切进针，因为有血管神经，得摸清楚，不然容易刺伤。

临床要重视非特定穴，比如：大横 肓俞（夹脐刺），夹脐刺会让患者感受到腹中气的变化，临床使用疗效好。

20.肩周炎：三角肌有前中后三束。刺到三角肌下方，肩部三针，中间一针一定在肱骨中点处（可以用手捏一下肱骨的位置），三角肌止点那针在肱骨中点处。前后缘中点各一针。手三里、外关、后溪，即阳明、太阳、少阳各一针（与肩部经络有关）。

21.胸廓出口综合征：刺激静脉肿，刺激神经麻，刺激动脉痛，抬手麻（神经、血管）。增生、肌肉痉挛都会导致手麻。不是一直麻，就说明不是压着而是劳累肌肉痉挛引起的。

22.侯鑫鑫

2020年11月12日，初诊

主诉：体弱，乏力

现病史：头晕，嗜睡，心烦，性急，便秘，尿频，腿怕凉，阴天重，梦多，食可。

四诊：面部不对称，舌红少苔，脉沉弱

诊断：肝气不舒

建议：针+药

医嘱：适当锻炼

针：神道 至阳 肝俞 肾俞 百会

药：四七汤、小柴胡汤加减

醋柴胡15 姜半夏5 党参15 黄芩10

厚朴8 茯苓12 紫苏叶6 干姜15

大枣15 炙甘草10 茯神10 盐益智仁10

炒酸枣仁10

2020-11-26复诊

症状好转

针：肺俞 心俞 膈俞 肝俞 脾俞 三焦俞 肾俞 百会 神庭 头维 内关 神门 合谷 大冲 膻中 期门

药：效不更方。上方组成不变。厚朴9 干姜10 大枣10

23.夜间耳鸣（此患者考虑为精神紧张引起）：翳风 百会 神庭 头维 内关 三阴交 侠溪

24.膝关节查体：

（1）平躺，足背伸看足跟比两腿长（也有比内踝尖的，但是会受两侧骨发育不一致的影响，所以一般比两足跟片）

（2）浮髌试验左手卡在髌底，右手按髌骨或按两膝眼，阳性者可感受到髌骨上下浮动或右手下饱满及左手下有液体顶撞感。（如果是脂肪垫则仅右手下饱满，左手下无顶撞感）

（3）抽屈试验：60度 90度 120度查前交叉韧带（前交叉韧带从侧面看呈扇形，起于胫骨外侧踝内面前下方（宽），止于股骨外踝内面后上方（窄），不同角度查可以防止漏查）

（4）只有当前交叉韧带完全断裂时抽屉试验才会呈阳性。当韧带松弛时，抽屉试验胫骨有一定的移动度，但是患者不痛。

（5）侧方挤压试验：查内外侧副韧带

25.hoffman阳性则考虑手术

走路没劲、总是走偏（向一侧）、短气、腿痛等显示颈椎病加重（颈型）

26.肓俞夹脐刺治疗过敏性疾病和腹泻

27.肱骨髁上骨折肘外翻会牵拉尺神经，形成牵拉性尺神经炎，做手术时将尺神经挪到肱骨内上髁前方以防止发生。

28.髋关节、肘关节骨折后强行推拿恢复角度容易发生骨化性肌炎

29.骨化性肌炎是指在正常骨组织以外的部位（如肌肉、筋膜、韧带、纤维组织等非骨骼系统）出现以纤维组织增生为特征，伴有大量新骨和软骨形成的一类疾病，常继发于创伤后的关节周围，易导致严重运动功能障碍。

主要表现为软组织局部肿块，较硬，逐渐增大，伴有疼痛，但夜间不痛，累及到关节时，相应关节活动受限。

30.小儿肱骨髁上骨折，骨骺受损，因为尺侧受力，导致尺骨发育迟缓，所以固定时要使前臂桡偏，加大携带角，随着生长发育会变成正常携带角，如果固定时不注意增大携带角，随生长发育会变成肘内翻。

31.无手麻，C5∽8未受压

32.昆仑在靠近跟腱处效果更好

33.第三胸椎下旁开1寸左右的位置可进针1.5寸（注意视患者胖瘦调整深度）

34.沃克曼氏挛缩：因夹板（臂前后各一块，略屈曲处放夹板）夹迫而出现尺动脉受压，因为骨折后肢体逐渐肿胀，压迫力变大，出现上肢远端缺血，肌肉挛缩，表现为腕伸直时，手指不能伸直（近端指间关节屈曲），腕屈曲时手指才能伸直。这是骨伤中严重并发症，当避免。

35.骨折外用药：

伸筋草 透骨草 川芎 当归 盐杜仲 白芍 桂枝 川椒目 红花 苏木 炒苍术 炒白术 烫骨碎补 川牛膝 各10g 地龙6g

蒸，热敷（隔毛巾，以防烫伤），40分钟，伴自己活动关节（定个目标）

36.三块及以上 叫粉碎性骨折

37.X片中，骨皮质高亮，骨髓质像线条稀疏的铅笔画一样，说明骨质疏松。（勾边铅笔画）