<p> 患者，张某，因反复皮疹，尿检异常20年，血液透析7年，甲状旁腺激素（PTH）升高2年入院，患者于2018年1月出现皮肤瘙痒，乏力，不安腿综合征，查PTH达2000pg/ml.于2018年10月，查PTH3587pg/ml.甲状旁腺MIBI显像：甲状旁腺左叶上下极和右叶中下极、下极放射性增高，在当地医院住院行甲状旁腺切除加自体移植手术 ，术后病理示左上左下右上右下呈腺瘤样增生，术后测1185pg/ml,出院后患者在一家连锁透析室透析治疗，3次/周，甲状旁腺激素呈上升趋势，近半年患者再次出现不安腿综合征，伴皮肤瘙痒、双足疼痛不适，最近一次甲状旁腺激素3000pg/ml。彩超：右上臂甲状旁腺种植术后所见（右上臂手术切口下方皮下筋膜层探及两个低回声结节，大者3x2mm.边界欠清）患者行甲状旁腺MIBI显像，未发现颈部及纵隔有放射性增高。PET\CT示1.主动脉窗孤立结节灶，代谢性增高，SUVmax约4.9，建议进一步检查鉴别异位甲状旁腺与淋巴结；2.符合双肾萎缩，双肾多发囊肿表现；3.颅骨、颌面部、多发椎体、胸骨、肋骨、肩胛骨盆及部分上下肢骨多发骨质异常区，代谢增高，符合代谢性骨病表现。当地医院建议开胸手术 ，患者拒绝。</p><p> 该患者于今年6月份来我院就诊，甲状旁腺激素升高至3969pg/ml,血钙2.17mmol/L,血磷2.19mmol/L，碱性磷酸酶557U/L， 我院甲状旁腺手术刚刚开展，经验不足，对于这种高难度纵隔异位甲状旁腺诊断和治疗有困难。纵隔内结节是否异位甲状旁腺，不能确定，因为做了两次MIBI，结节均未显影。给患者开胸探查会带来很大创伤。先采取药物保守治疗，给予西那卡塞50mg每天一次服用，帕里骨化醇10ug/3次/w透析后静推，PTH降到2369pg/ml,由于经济原因，帕里骨化醇用药时常中断，透析不充分，患者甲状旁腺激素在2000pg/ml-3000pg/ml范围内波动。患者药物治疗效果不好，于是请教张凌主任，张主任热情的按排病人去中日友好医院检查，张主任和程靖宁主任，根据PET\CT结果确诊纵隔内结节是异位甲状旁腺，反复讨论制定手术方案。程主任提出先采取损伤小的颈部切口入路，由于患者异位甲状旁腺在主动脉弓后下方，位置深，纵隔内胸淋巴导管，血管，神经密布，操作空间狭小，稍有不慎，损伤大血管，会出现致命性后果。如同深井之中挖地雷，同时做了开胸手术预案。</p><p> 经过周密制定手术方案后，8月24日上午程靖宁主任团队经颈部切口入路，探查纵隔内主动脉弓后下方的目标结节，主要困难还是暴露目标结节困难，视野小，切口太深太长，如同深井，异位甲状旁腺结节太软，包膜容易破，周围是丰富的血管神经淋巴管，不好分离。程主任凭着高超的手术技巧，成功切下目标结节1.9克，病理证实是甲状旁腺，术后PTH576pg/ml.引流少量血性液体。胸腔甲状旁腺素居高不下的元凶终于找到了，避免了开胸手术带来的创伤，血管神经淋巴管无损伤。手术获得了成功，程主任又开始反思，纵隔异位甲状旁腺手术经颈部切口入路创伤小，但是手术视野窄，操作难度大，是否采用内镜操作取甲状旁腺。相信在张凌主任指导下，程主任团队在异位甲状旁腺手术领域会不断勇攀高峰，取得一个又一个的胜利。</p><p><br></p>