腰椎间盘突出症康复指导

枫叶红了

<p><span style="font-size: 20px;">  </span></p><p><br></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1); font-size: 20px;">导语:腰椎间盘突出症是较为常见的骨科疾患之一,主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板),尤其是髓核,有不同程度的退行性改变后,在外力因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4~5、骶1发病率最高,约占95%,现代医学主张综合治疗为主,无特殊治疗方法,郑氏传统康复医学治疗此病选择以郑氏秘方内服中药结合外贴膏药为主,配合制动、休息、功能体育锻炼为辅的治疗方法, 能在短时间内快速缓解疼痛,促使腰椎正位,恢复腰椎的正常功能,缩短治疗疗程,恢复健康状态。</span></p><p><br></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 20px;">加微信:17343046483(电话)咨询了解祥情。</span></p> <p style="text-align: center;"><br></p><p style="text-align: center;"><span style="font-size: 20px;"><span class="ql-cursor"></span>目 录</span></p><p>一、腰椎间盘突出症的简介</p><p>二、腰椎间盘突出症的病因学</p><p>三、腰椎间盘突出症有哪些表现及如何诊断</p><p>四、专家详解腰椎间盘突出症</p><p>五、怎样治疗腰椎间盘突出症 </p><p>六、怎样预防腰椎间盘突出症</p><p>七、四大高招爱护男人腰椎</p><p>八、专家提示:运动助你远离腰椎病 </p><p>九、日常生活中如何保养你的腰椎</p><p>十、腰突患者生活中怎么护理腰</p><p>十一、腰椎间盘突出症的中医防护</p> <p style="text-align: center;"><br></p><p style="text-align: center;"><span style="font-size: 20px;"><span class="ql-cursor"></span>一、腰椎间盘突出症的简介</span></p><p> 什么叫腰椎间盘突出症?腰椎间盘突出症是西医的诊断,中医没有此病名。而是把该症统归于“腰痛”、“腰腿痛”这一范畴内。本病是临床上较为常见的腰部疾患之一,是骨伤科的常见病、多发病。主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板),尤其是髓核,有不同程度的退行性改变后,在外界因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻的组织,如脊神经根、脊髓等遭受剌激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。</p><p> 腰椎间盘突出症好发于以下人群</p><p> (1)在职业上:腰椎间盘突出症可见于各行各业,体力劳动者和脑力劳动者的发病率无明显差别。重体力劳动者的发病率比轻体力劳动者高,纯脑力劳动者比轻体力、脑体力混合型的劳动者高。</p><p> (2)在年龄上:本病一般发生在20-40岁的青壮年,男性比女性要多些,约占整个发病人数的75%左右。</p><p> (3)体型上:一般过于肥胖的或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出症。</p><p> (4)在工作环境上:寒冷潮湿的工作、生活环境易导致腰椎间盘出症。</p><p> (5)在遗传上:家族中有过腰椎间盘突出症的人,发病率比家族中没有疾病的人发病率高几倍。</p><p> (6)在发育上:有发育异常的患者,如腰椎骶化、骶椎腰化、骶椎裂、椎弓崩解等,都会影响到腰椎的正常功能,给腰部肌群增加额外的负荷。易诱发腰椎间盘突出症。</p><p> (7)腰椎在身体素质上:在临床实践中能发现这样一个规律,患腰椎间盘突出症的人有的身体体质比较好,在这些患者中很少有人同时患有高血压、冠心病、糖尿病等常见病。</p> <p style="text-align: center;"><br></p><p style="text-align: center;"><span style="font-size: 20px;"><span class="ql-cursor"></span>二、腰椎间盘突出症的病因学</span></p><p> 腰椎间盘的退行性改变:髓核的退变主要表现为含水量的降低,并可因失水引起椎节失稳松动等小范围的病理改变;纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。</p><p> 外力的作用:长期反复的外力造成的轻微损害,日积月累地作用于腰椎间盘,加重了退变的程度。</p><p> 椎间盘自身解剖因素的弱点:</p><p> ①椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环,修复能力差,在上述因素作用的基础上,某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素,就可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环,从而造成髓核突出。</p><p> 腰椎间盘突出症诱发因素可以有</p><p> ①突然的负重或闪腰是形成纤维环破裂的主要原因;②腰部外伤使已退变的髓核突出③姿势不当诱发髓核突出。</p><p> ④腹压增高时也可发生髓核突出;</p><p> ⑤受寒与受湿寒冷,或潮湿,可引起小血管收缩肌肉痉挛,使椎间盘的压力增加,也可能造成退变的椎间盘担裂。外在因素为负重过大,或快速弯腰侧屈旋转形成纤维环破裂,或腰部外伤,日常生活工作姿势不当,也可发生腰椎间盘突出。</p><p> 青春期后人体各种组织即出现退行性变,其中椎间盘的变化发生较早,主要变化是髓核脱水,脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力,在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤,造成纤维环软弱或破裂,髓核即由该处突出。</p><p> 髓核多从一侧(少数可同时在两侧)的侧后方突入椎管,压迫神经根而产生神经根受损伤征象;也可由中央向后突出,压迫马尾神经,造成大小便障碍。如纤维环完全破裂,破碎的髓核组织进入椎管,可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大,活动多,故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。</p> <p>  构成椎间盘突出的基本因素是椎间盘退变,但导致椎间盘突出症的诱发因素尚未有明确的定论。但是有些因素与其有关。 </p><p><br></p><p>(一)脊柱畸形或脊柱生理曲度的改变</p><p> 脊柱畸形如对称或不对称的移行椎、脊柱侧弯或畸形的腰椎盘病变。在脊柱侧弯症,原发性侧弯与继发性侧弯处,椎间隙不仅是不等宽,并且常扭转,这使纤维环承受的压力不一,致使纤维环在脊柱的凸侧承受更大的应力,加速退变。此外,有腰椎单侧骶化时,当发生椎间盘突出常可为多发突出。 </p><p><br></p><p> (二)过度负荷</p><p> 从事体力劳动和举重运动常因过度负荷造成椎间盘早期退变。当脊柱负重100kg时,正常的椎间盘间隙变窄1.0mm,向侧方膨出0.5mm。而当椎间盘退变时,负同样的重量,则椎间盘压缩1.52mm,向侧方膨出1mm。</p><p> 当过度的腰部负荷,如长期从事弯腰工作如煤矿工人或建筑工人,需经常弯腰提取重物。经测定纤维环后侧部分纤维的强度低于100kp/cm2。当双下肢直立弯腰提取20kg的重物时,椎间盘内压力增加到30kg/cm2以上,如长期处于如此大的椎间盘压力时,既易在早期使纤维环破裂。</p><p><br></p><p>(三)腰穿</p><p> 早在1935年 Pease首先报告在腰穿后发现椎间盘狭窄。以后陆续有些病例报告,在进行腰穿或腰麻以后发生椎间隙狭窄。这些病例多为少年甚至是4岁儿童。病人在腰穿后数天之内,严重腰痛,脊背部肌肉强直,一系列的X线摄片显示椎间隙比较迅速地狭窄。原因是在腰穿时,穿刺针穿破纤维环,髓核从针眼处漏出。动物实验用20号针穿刺椎间盘后,可观察到不典型地髓核突出。在兔子做椎间盘穿刺后6~10月,在附近椎间盘地软组织可发现髓核细胞增生,形成类似肿瘤的胶冻样结节。</p><p> 但是,近年来自开展椎间盘造影和经皮腰椎间盘切除术以来,多数学者认为穿刺针通过纤维进入髓核,并不能导致髓核继发突出,特别在穿刺针较细和从旁侧入路穿刺时更是如此。</p><p> </p><p>(四)急性损伤</p><p> 急性损伤如腰背扭伤,并不能引起腰椎间盘突出。临床上严重的脊柱骨折,椎体压缩13-12以上,亦少有椎间盘纤维环破裂使椎间盘向椎管内突出。但是,可使椎间盘软骨终板破裂,使髓核突入椎体内。Mari(178)认为外伤只是引起椎间盘突出的诱因,原始病变在于无痛的髓核突入内层纤维环,而外伤使髓核进一步突出到外面有神经支配的5层纤维环引起疼痛。 </p><p><br></p><p> (五)长期震动</p><p> 汽车和拖拉机驾驶员在驾驶过程中,长期处于坐位及颠簸状态时,腰椎间盘承受的压力较大。经测定驾驶汽车时椎间盘压力为0.5kp/cm2,当踩离合器时,压力增加到1k/cm2。长期反复的椎间盘增高,可加速椎间盘退变或突出。同时震动亦影响椎间盘的营养。试验中显示,震动频率为5Hz,随震动时间增长,髓核、内层纤维环和外层纤维环的水含量亦随之逐渐减少,特别是髓核内。同时椎间盘内的氧张力及细胞活动度亦明显减低。这些亦是震动通过对微血管的影响而发生的变化。 </p><p><br></p><p>(六)年龄</p><p> 腰椎间盘突出的的发病率在中年最高。</p><p> </p><p>(七)身高</p><p> 超过正常男、女的平均高度以及较大的腰椎指数,腰椎间盘突出症的发病率高。</p><p> </p><p>(八)种族</p><p> 印第安人、爱斯基摩人和非洲黑人发病率较其他民族的发病率明显为低。</p><p><br></p><p>(九)遗传因素</p><p> 遗传的因素也可能是病因学中要加以考虑的方面。'</p><p> </p><p>(十)妊娠</p><p> 妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态。后纵韧带在原先退变的基础上使椎间盘膨出。经调查多次妊娠腰椎间盘突出发病率高。</p><p><br></p><p>(十一)吸烟。</p><p><br></p><p>(十二)糖尿病。</p> <p><br></p><p><br></p><p><span style="font-size: 20px;">三、腰椎间盘突出症有哪些表现及如何诊断</span></p><p> 【临床表现】</p><p> 1.腰椎间盘突出症的临床症状</p><p> 根据髓核突(脱)出的部位、大小以及椎管矢状径大小、病理特点、机体状态和个体敏感性等不同,其临床症状可以相差悬殊。因此,对本病症状的认识与判定,必须全面了解,并从其病理生理与病理解剖的角度加以推断。现就本病常见的症状阐述如下。</p><p> (1)腰痛:95%以上的腰椎间盘突(脱)出症患者有此症状,包括椎体型者在内。</p><p> ①机制:主要是由于变性髓核进入椎体内或后纵韧带处,对邻近组织(主为神经根及窦椎神经)造成机械性刺激与压迫,或是由于髓核内糖蛋白、β-蛋白溢出和组胺(H物质)释放而使相邻近的脊神经根或窦椎神经等遭受刺激引起化学性和(或)机械性神经根炎之故。</p><p> ②表现:临床上以持续性腰背部钝痛为多见,平卧位减轻,站立则加剧,在一般情况下可以忍受,并容许腰部适度活动及慢步行走,主要是机械压迫所致。持续时间少则2周,长者可达数月,甚至数年之久。另一类疼痛为腰部痉挛样剧痛,不仅发病急骤突然,且多难以忍受,非卧床休息不可。此主要是由于缺血性神经根炎所致,即髓核突然突出压迫神经根,致使根部血管同时受压而呈现缺血、淤血、乏氧及水肿等一系列改变,并可持续数天至数周(而椎管狭窄者亦可出现此征,但持续时间甚短,仅数分钟)。卧木板床封闭疗法及各种脱水剂可起到早日缓解之效。</p><p> (2)下肢放射痛:80%以上病例出现此症,其中后型者可达95%以上。</p><p> ①机制:与前者同一机制,主要是由于对脊神经根造成机械性和(或)化学性刺激之故。此外,通过患节的窦椎神经亦可出现反射性坐骨神经痛(或称之为“假性坐骨神经痛”)。</p><p> ②表现:轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感,直达足底部;一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛,且多伴有麻木感。疼痛轻者虽仍可步行,但步态不稳,呈跛行;腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力。重者则卧床休息,并喜采取屈髖、屈膝、侧卧位。凡增加腹压的因素均使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使对脊神经的刺激加重(即屈颈试验),因此患者头颈多取仰伸位。常放射痛的肢体多为一侧性,仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。</p><p> (3)肢体麻木:多与前者伴发,单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右。此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。其范围与部位取决于受累神经根序列数。</p><p> (4)肢体冷感:有少数病例(约5%~10%)自觉肢体发冷、发凉主要是由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故。临床上常可发现手术后当天患者主诉肢体发热的病例,与此为同一机制。</p><p> (5)间歇性跛行:其产生机制及临床表现与腰椎椎管狭窄者相似,主要原因是在髓核突出的情况下,可出现继发性腰椎椎管狭窄症的病理和生理学基础;对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者,脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度,以致易诱发本症状。</p><p> (6)肌肉麻痹:因腰椎间盘突(脱)出症造成瘫痪者十分罕见而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。轻者肌力减弱,重者该肌失去功能。临床上以腰5脊神经所支配的胫前肌、腓骨长短肌、趾长伸肌及姆长伸肌等受累引起的足下垂症为多见,其次为股四头肌(腰3~4脊神经支配)和腓肠肌(骶1脊神经支配)等。</p><p> (7)马尾神经症状:主要见于后中央型及中央旁型的髓核突(脱)出症者,因此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛,排便及排尿障碍,阳痿(男性),以及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。</p><p> (8)下腹部痛或大腿前侧痛:在高位腰椎间盘突出症,当腰</p><p> 3、4神经根受累时,则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。另外,尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。有腰3-4椎间盘突出者,有13的有腹股沟区或大腿前内侧疼痛。其在腰4-5与腰5-骶1间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。此种疼痛多为牵涉痛。</p><p> (9)患肢皮温较低:与肢体冷感相似,亦因患肢疼痛,反射性地引起交感神经性血管收缩。或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维引发坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低,尤以足趾为著。此种皮温减低的现象,在骶1神经根受压者较腰5神经根受压者更为明显。反之,髓核摘除术后,肢体即出现发热感。</p><p> (10)其他:视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同,尚可能出现某些少见的症状,如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。2.腰椎间盘突出症的体征</p><p> (1)一般体征:主要指腰部与脊柱体征,属本病共性表现,包括:</p><p> ①步态:在急性期或神经根受压明显时,患者可出现跛行、手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。而轻型者可与常人无异。②腰椎曲度改变:一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减小。少数病例甚至出现后凸畸形(多系合并腰椎椎管狭窄症者)。</p><p> ③脊柱侧凸:一般均有此征。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧,因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低,所以腰椎弯向患侧;反之,如突出物位于脊神经根外侧,则腰椎多向健侧弯曲(图1)。实际上,此仅为一般规律,尚有许多因素,包括脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反应程度、突出物距脊神经根的距离以及其他各种原因均可改变脊柱侧凸的方向。</p><p>④压痛及叩痛:压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相致,约80%~90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显,系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁相当于骶棘肌处。部分病例伴有下肢放射痛,主要是由于脊神经根的背侧支受刺激之故。此外,叩击双侧足跟亦可引起传导性疼痛。合并腰椎椎管狭窄症时,棘间隙部亦可有明显压痛。</p><p> ⑤腰部活动范围:根据是否为急性期病程长短等因素不同,腰部活动范围的受限程度差别亦较大。轻者可近于正常人,急性发作期则腰部活动可完全受限,甚至拒绝测试腰部活动度。一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向活动受限;合并腰椎椎管狭窄症者 后伸亦受影响。</p><p> ⑥下肢肌力及肌萎缩:视受损的神经根部位不同,其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩征。临床上对此组病例均应常规大腿及小腿周径测量和各组肌肉肌力测试,并与健侧对比观察并记录之,再于治疗后再加以对比。</p><p> ⑦感觉障碍:其机制与前者一致,视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上,其中后型者达95%。早期多表现为皮肤过敏渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。感觉完全消失者并不多见,因受累神经根以单节单侧为多,故感觉障碍范围较小;但如果马尾神经受累(中央型及中央旁型者),则感觉障碍范围较广泛。</p><p> ⑧反射改变:亦为本病易发生的典型体征之一。腰4脊神经受累时,可出现膝跳反射障碍,早期表现为活跃,之后迅速变为反射减退,临床上以后者多见。腰5脊神经受损时对反射多无影响。第1骶神经受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。</p><p> (2)特殊体征:指通过各种特殊检查所获得的征象。临床上意义较大的主要有</p><p> ①屈颈试验( Lindner征):又名 Lindner征。嘱患者站立、仰卧或端坐,检查者将手置于头顶,并使其前屈。如患侧下肢出现放射痛,则为阳性,反之为阴性。椎管型者阳性率高达95%以上。其机制主要是由于屈颈的同时,硬脊膜随之向上移位,以致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。本试验既简单、方便,又较为可靠,特别适用于门诊及急诊。</p><p> ②直腿抬高试验:患者仰卧,使患膝在伸直状态下被向上拾举,测量被动抬高的角度并与健侧对比,此称为直腿拾高试验。本试验自1881年 Forst首次提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大,阳性检出率也愈高(抬举角度也愈小)。此外,突出物愈大,根袖处水肿及粘连愈广泛,则抬举角度愈小。</p><p> 在正常情况,下肢抬举可达90以上,年龄大者,角度略下降。因此,抬举角度愈小其临床意义愈大,但必须与健侧对比;双侧者般以60°为正常和异常的分界线。</p><p> ③健肢抬高试验(又称 Fajcrsztajn征、 Bechterew征、 Radzikows-ki征):健侧肢体直腿抬高时,健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位,从而使患侧的神经根也随之向下移动。当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时,神经根向远端移动则受到限制,引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时。检查时患者仰卧,当健侧直腿抬高时,患侧出现坐骨神经痛为阳性。</p><p>④ Laseque征:有人将此征与前者合为一类,也有人主张分述之。即将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下,再将膝关节伸直到180°,在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛,则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激、牵拉之故。⑤直腿拾高加强试验:又称 Bragard征,即在操作直腿抬高试验达阳性角度时(以患者诉说肢体放射痛为准),再将患肢足部向背侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧本试验的目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。</p><p> ⑥仰卧挺腹试验:患者取仰卧位,做挺腹拾臀的动作,使臀部和背部离开床面。此时,如果主诉患肢坐骨神经出现放射性疼痛,则为阳性。</p><p> ⑦股神经牵拉试验:患者取俯卧位,患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬,使髋关节处于过伸位,当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时,则为阳性。此项试验主要用于检查腰2-3和腰3~4椎间盘突出的患者。但近年来亦有人用于</p><p>检测腰4-5椎间盘突出的病例,其阳性率可高达85%以上。</p><p> ⑧其他试验:诸如胭神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转(内旋或外旋)试验等,主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。</p><p> 现将常见部位的腰椎间盘突出症具有定位意义的症状与体征列于表1。表2为中央型腰椎间盘突出症的临床表现。</p><p> 表1常见的腰椎间盘突出症的临床表现</p><p> 突出部位腰3-4</p><p> 累神经腰4神经根 腰5神经根肌力改变伸膝无力 踢趾背伸无力</p><p> 疼痛部位骶骼部、髋部、大腿前骶骼部、髋部、大腿和</p><p> 外侧、小腿前侧 小腿后外侧</p><p> 麻木部位小腿前内侧 小腿外侧或足脊,包括踢小腿和足外侧包括外侧三反射改变膝跳反射减弱或消失趾无改变</p><p> 表2中央型腰椎间盘突出症的临床表现</p><p> 突出部位多系腰4—5和腰5一骶1椎间隙突出部位多系腰4-5和腰5骶1椎间隙</p><p> 受累神经马尾神经 疼痛部位腰背部双侧大腿及小腿后侧麻木部位双侧大腿、小腿,足跟后侧,会阴部肌力改变膀胱或肛门括约肌无力反射改变踝阵拿反射或肛门反射消失</p><p> 3.腰椎间盘突(脱)出症的分型</p><p> 根据髓核突(脱)出的部位与方向不同,可将其分为以下两大型。(1)椎体型:即指变性的髓核穿过下方(多见)或上方(少见)纤</p><p> 腰5骶</p><p> 骶1神经根</p><p> 跖屈及屈无力</p><p> 骶骼部、髋部、大腿、小腿</p><p> 跟、足外侧</p><p> 趾踝阵拿反射减弱或消失</p><p> 维环,再穿过软骨板呈垂直状或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。既往认为此型少见,实际上,如能对腰痛患者进行全面检查,此型患者不低于10%;尸体解剖材料表明此型所占比例可高达35%。此型又可分为</p><p> ①前缘型:指髓核穿入椎体边缘(以下一椎体的前上缘为多见),使该边缘出现一个三角形骨块样外观(故临床上误诊为椎体边缘骨折者时有发生)。本型临床上较多见,曲绵域(1982)在102位体操运动员中发现有32例,占31.3%,较一般3%~9%的发生率为高,</p><p>可能与此组运动员的训练方式及活动量等有关。其发生机制主要是腰背部后伸,椎间隙内压力增高,髓核向前移位并突入椎体(图3A)</p><p> 视脱出后的病程不同而呈现不同形态,后期可构成椎体边缘骨赘的一部分。</p><p> ②正中型:指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中,并形成 Schmorl结节样改变(图3B)。因临床上症状轻微或无症状,因此不易诊断,尸检发现者约在15%~38%之间。</p><p><br></p><p><br></p> <p>突出物可大可小,大者易被X线或CT、磁共振检查所发现,小者则常被遗漏。在正常情况下,变性的髓核不易穿过软骨板上的小渗透孔,但如遇后天损害、软骨板变薄或恰巧穿至血管通道遗迹处,则可引起此型。</p><p> (2)椎管型:或称后型,指髓核穿过纤维环向椎管方向突出者。脱出的髓核停于后纵韧带前方者,称为“椎间盘突出”;穿过后纵韧带抵达椎管内者,则称“椎间盘脱出”。</p><p> 根据突(脱)出物所处解剖位置不同而又可分为以下5型(图4)。</p><p>①中央型指突(脱)出物位于椎管前方正中央处者,主要引起对马尾神经的刺激或压迫。个别病例髓核可穿过硬膜囊壁进入蛛网膜下隙。本型在临床上主要表现为双侧下肢及膀胱、直肠症状。其发生率约为2%~4%。</p><p> ②中央旁型:指突(脱)出物位于中央,但略偏向一侧者。临床上以马尾神经症状为主,同时可伴有根性刺激症状。其发生率略高</p><p> 于前者</p><p> ③侧型:指突出物位于脊神经根前方中部者,可略有偏移。主要引起根性刺激或压迫症状;为临床上最为多见者,约占80%左右。故提及本病的症状、诊断及治疗等时,大多按此型进行阐述。</p><p> ④外侧型:突出物位于脊神经根的外侧,多以“脱出”形式出现,因此不仅有可能压迫同节(内下方)脊神经根,髓核亦有机会沿椎管前壁上移而压迫上节脊神经根。因此,如行手术探查,应注意检查。临床上较少见,约占2%~5%左右。</p><p> ⑤最外侧型:即脱出的髓核移行至椎管前侧方,甚至进入根管或椎管侧壁。一旦形成粘连,甚易漏诊,甚至于术中检查时仍有可能被忽略因此临床上需注意,所幸其发生率仅为1%左右。</p><p> 【诊断】</p><p> 对典型病例的诊断,一般多无困难,尤其是在CT与磁共振技术广泛应用的今天。但对于非典型者,或是椎体型、中央型等病例,</p><p>则易于误诊,应注意防止。</p><p> 1.一般病例的诊断(1)详细的病史。</p><p> (2)仔细而全面的体格检查,并应包括神经系统检查。(3)腰部的一般症状。(4)特殊体征。</p><p> (5)腰椎X线平片及其他拍片。</p><p> (6)酌情选用磁共振、CT、超声波检查及肌电图检查等。</p><p> (7)非不得已,一般不宜选用脊髓造影;椎间盘造影因易将诊断引入歧途,原则上不采用。</p><p> 2.特殊类型椎间盘突(脱)出症的诊断</p><p> (1)中央型:临床上并非少见,但易与马尾处脊髓肿瘤相混淆其诊断要点除前述各项外,主要依据以下特点</p><p> ①具有马尾神经受累症状:包括双下肢的感觉运动功能及膀胱、直肠功能障碍。</p><p> ②站立时及白天症状明显,卧床时及夜晚症状缓解(与脊髓肿瘤相反)。</p><p> ③腰椎穿刺:显示奎氏试验多属通畅或不完全性梗阻,脑脊液检查蛋白定量多正常(而肿瘤则多呈现完全性梗阻及蛋白含量增</p><p> 高等)。</p><p> ④MRI检查:一般多需行磁共振或CT检查,均有阳性发现。(2)椎体型(前缘型)腰椎间盘突出症:根据下述特点进行确诊:①临床症状:与腰椎间盘病(盘源性腰痛)相似,以腰背酸痛为主,垂直加压有加重感;一般无根性症状。</p><p> ②X线片显示典型所见:前缘型于侧位X线片上见椎体前缘有一三角形骨块;正中型则显示 Schmorl结节样改变。</p><p> ③CT及磁共振检查:有助于本型的确诊,应常规检查。</p><p> (3)高位腰椎间盘突(脱)出症:指腰3以上椎节,即腰1-2和腰2~3者,其发生率约占全部病例的1%~3%。对其诊断主要依据①高位腰脊神经根受累症状:包括股四头肌无力、萎缩,大腿前方(达膝部)疼痛、麻木以及膝跳反射障碍等,在所有病例中,此组症状约占60%-80%。</p><p> ②腰部症状:80%以上病例出现腰部症状,并于相应椎节的棘突处有叩击痛及传导痛。半数以上病例于椎旁有压痛。</p><p> ③截瘫症状:少见,约10%的病例可突然发生下肢截瘫症状</p><p> 因其后果严重,必须重视。</p><p> ④坐骨神经症状约20%的病例出现,主要因腰3-4椎节的脊神经受波及所致。</p><p> ⑤其他:一般多按常规行磁共振或CT检查进行确诊,并应注意与脊髓肿瘤的鉴别。</p><p> (4)腰椎椎间盘病(盘源性腰痛):近年来发现其并非少见,好发于腰椎椎管矢状径较宽的病例,其病理特点是椎节退变严重,具有损伤性关节炎的特征,但少有刺激或压迫神经根者。临床上主要表现为:</p><p> ①腰痛:又称为椎间盘源性腰痛,一般不伴有下肢坐骨神经症状,其机制系椎节退变后对局部窦椎神经的刺激与压迫所致,病理性代谢产物亦参与其中。碎裂、后突的髓核可随着腰部活动而使症状加剧,尤其是过度前屈和仰伸时;垂直加压试验可使疼痛加剧。</p><p> ②腰椎不稳:在动力性腰椎X线平片上可清晰地显示腰椎椎节的梯形变,并在临床上表现为腰部活动受限,但却少有下肢神经症状。</p><p> ③影像学检查:主要显示腰椎椎节损伤性关节炎特征,尤以CT及MRI检查更为明显。早期MRI-T2加权像显示后纤维环有高信</p><p> 三三</p><p> 号区(high- -intensity zone,HIZ)。但其椎管矢状径大多较宽,少有根</p><p> 性受压征。</p><p> ④好发椎节:以腰45椎节最为多见,其次为腰5骶1,腰要3-4以上甚为少见。</p><p> (5)其他:指对多椎节椎间盘突出、最外侧型突出及青少年或高龄椎间盘突出等临床较少见者,如能注意检查,并按常规行磁共振等特殊检查,一般均可确诊。</p><p>定位诊断</p><p> 通过病史与细致的体检不仅能作出腰椎间盘突(脱)出症的诊断,而且基本上能够作出定位诊断。这主要是根据不同神经根在受突出椎间盘组织压迫下所产生的特有的定位症状和体征。95%以上的腰椎间盘突出症发生在腰4-5或腰5~骶1椎间隙,压迫腰5或骶1神经根,主要产生坐骨神经痛的各种症状;另有1%~2%腰椎间盘突出发生在腰34椎间隙,压迫腰4神经根,可出现股神经痛症状。</p><p> 专家详解腰椎间盘突出症CT发现腰椎间盘突出就是腰突症吗?</p><p> 在正常人的一生中迟早都会出现腰椎间盘蜕变。 Niesel通过CT检查发现,正常人30%~50%可有腰椎间盘突出。甚至可有大块髓核突出,却无神经根压迫刺激症状,即无症状性腰椎间盘突出(ALDH)。只要没有疼痛等症状,就不能诊断为腰椎间盘突出症(腰突症)。没有腰腿痛就不是腰突症吗?</p><p> 绝大多数腰突症病人主要表现为腰腿痛。但也有些病人由于椎间盘突出位置关系,突出物仅刺激了本体感觉和触觉纤维,临床上只引起下肢麻木而无腰腿痛症状。还有部分病人椎间盘由椎管中央突出,仅表现为会阴部麻木、排尿排便障碍,甚至有性功能障碍,尽管没有腰腿痛症状,也应诊断为腰突症。腰突症会引起下腹痛吗?</p><p> 临床上确有腰突症病人只表现为下腹部或腹股沟区疼痛,主要见于高位椎间盘突出压迫了腰1、2、3神经根,导致这些神经根支配区域的疼痛。若突出的椎间盘刺激了窦神经中的交感纤维亦可引起下腹疼痛。</p><p> 腰突症会出现腿部抽搐吗?</p><p> 腰突症病人也可发生肌肉痉挛,多见于肌肉收缩之后。这是以小腿抽痛为主要表现的腰突症。系因神经根长期受压,使神经外膜或神经束间纤维化,造成神经根感觉纤维应激阈值增高所致。</p><p>腰突症为啥下肢粗细不同?</p><p> 系因突出的椎间盘压迫了神经根,而神经根属于下运动神经元且受到压迫损伤,就会引起神经根支配区的下肢肌肉萎缩肌力减退,表现为两下肢有粗有细。另外,当行走或站立时由于疼痛将负重自然地移向健侧肢体,使患肢活动减少而发生废用性肌肉萎缩。腰突症为啥会有双下肢麻痛?</p><p> 腰突症常表现为一侧下肢麻木、疼痛。但少数人亦可表现为双下肢症状。系因</p><p> ①同节段的中央型椎间盘突出②不同节段不同侧的椎间盘突出;</p><p> ③椎间盘突出先压迫一侧,移位后再压迫刺激另一侧神经根。腰突症为啥会有大小便困难</p><p> 当突出的椎间盘压迫刺激了马尾神经,就会出现会阴部和肛门附近麻木。当中央型椎间盘突出巨大,从后正中突向椎管,压迫突出物平面以下的马尾神经,就会出现便秘、排便不能控制、尿潴留、充盈性尿失禁,以及阳痿等性功能障碍,偶有持续性阴茎勃起。这些表现临床上称为马尾神经综合征。腰突症咋会出现间歇性跛行?</p><p> 间歇性跛行是腰椎管狭窄症的主要表现。但突出的椎间盘也会突入椎管,使椎管狭窄或腰突症并发椎管狭窄,除腰腿痛外还表现为间歇性跛行,即走一段路就会出现下肢疼痛麻木加重,蹲下或坐下休息片刻又可再走一段距离。</p><p> 都是腰突症为啥下肢放射痛部位不同?</p><p> 这是椎间盘突出时,压迫坐骨神经或股神经的某一支神经根所致。由于椎间盘突出多发生在一侧,所以就形成了单侧股神经或坐骨神经痛。放射痛多起于臀部,逐渐下行放射,但放射到哪一部位,要看突出的部位而定。</p><p> ①腰骶间突出,放射经大腿后、胭窝到小腿后、跖部及小趾;②腰4~5间突出,放射经大腿外后处,经胭窝到小腿外侧止于足背拇趾;③腰3-4间突出,放射经大腿前方,下行小腿内前方,到足背内前方。但腰4-5突出,可以有腰骶突出的放射痛;腰3-4或腰2-3也可有腰4~5及腰骶突出的症状,这要看突出的位置是否很偏外或稍居中</p><p> 腰突症神经痛的性质如何</p><p> 神经痛的性质有麻痛、刺痛、胀痛等,一般以麻痛为最多。疼痛可因咳嗽、打喷嚏而加重,是因这些动作,暂时使椎管内静脉扩张、椎管内压增高、蛛网膜内压也增高,而增加突出物对神经根的压迫。因站立时椎间盘受压大,膨出也大,神经受压就重。因此,行走或站立也可加重疼</p><p> 腰痛咋会变成了腿痛?</p><p> 不少腰突症病人下肢神经痛出现后腰痛可以即刻减轻。这是因为膨出的纤维环对硬膜或后纵韧带附近压力降低,神经纤维受到刺激也减少,而突出物的压迫主要集中压在神经根上,所以腰痛换成了腿痛。另外,也可能是神经根受压的腿痛较腰痛更重,因而掩盖了腰痛,这是因为较重的神经痛,通过大脑皮层产生反射性抑制。腰、腿痛为啥时轻时重?</p><p> 腰痛与腿痛可以是持续的,也可以是间歇的。但临床上只要出现过腰痛并放射到腿部,即使症状在某一个时候消失,就不能排除椎间盘突出复发的可能性。只要压迫和炎性刺激不解除,疼痛就会持续,但也可能时轻时重。如患者因为劳动量大,或腰部活动较多,突出物膨出增多,增大了对神经根的压迫时,即可加重疼痛;有时休息后局部炎症减轻,因而疼痛也随之减轻或消失;有时活动后偶尔改变了神经根与突出物位置关系,即突出物位移,也可使疼痛减轻。</p><p><span style="font-size: 20px; color: rgb(237, 35, 8);"> (未完,待续)</span></p>