拔除气管切开套管的指征与步骤

济南的急救人老A

当病情稳定后，气管切开时间的延长，会增加感染的机会，不利于患者正常呼吸、发音、吞咽等功能的恢复，相对延长了拔管的时间，占用更多的医疗资源。对重症患者气管切开术后，应及早康复干预，更有效地解除患者拔管的困难，尽快顺利拔管。

气管切开的指征

1、严重的声门以上水肿且伴有面颈部环形焦痂者

2、严重的支气管粘液漏者

3、合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）需要机械通气者

4、合并严重脑外伤或脑水肿者

5、气管插管留置时间超过24小时者

行气管切开时，可立即解除梗阻，便于药物滴入及气管灌洗，但气管切开术亦增加气道及肺感染机会，只要做到正规操作，加强术后护理，加强预防措施，是可以避免的。

气管套管存在的拔管困难及拔管指征

气管切开术后，通常在影响气道通畅的原发病治愈后，即应能顺利的拔除套管，但由于某些因素的影响，在原发病治愈后而不能顺利地拔除套管者即称为拔管困难。

气管套管拔管困难的临床上常见原因

 1、炎症未彻底控制者

2、气管切口部有肉芽增生

3、套管过大

4、套管压迫气管前壁致套管上部的气管前壁向后陷，使气管套管上部气管变狭窄

5、气管前壁缺损或气管软骨环内陷

6、高位气管切开

7、重度营养不良

8、左侧声带外展障碍

9、神经官能症

拔管指征（很重要）

1、患者意识清楚或意识重度障碍转为轻度障碍时，或意识清楚，脱机后自主呼吸稳定。

2、吞咽反射存在，咳嗽反射恢复，咳嗽有力，能自主有效地清理呼吸道，痰量由多而变得明显减少，痰色白，稀薄易咯出。

3、体温＜37.5℃，无肺部感染，或肺部感染情况明显改善。

4、缺氧症状解除，血氧饱和度95%以上，血气分析没有原发或继发呼吸衰竭，没有酸碱平衡紊乱，血氧分压70mmHg以上。

5、影像学检查肺部没有严重的炎症，气管环没有破坏及塌陷、萎陷。

6、鼻饲管已拔除

7、试堵住试管2~3日，最长时间7日，无缺氧症状，昼夜呼吸平稳，自主有效排痰能力恢复。肺部听诊无痰鸣音。

肺部物理治疗

斜床站立预防坠积性肺炎

起立床训练早期不仅可调节患者的血管紧张性，预防直立性低血压，还可以牵拉易于缩短的，如髋屈肌、膝屈肌和跟腱，保持髋、膝、踝关节的正常活动度。更重要的是可以预防泌尿系感染和预防坠积性肺炎。当患者直立时，横隔下降，可利于改善患者的通气功能。斜床站立：1~2次/日，20~30分钟/次，可有效预防患者肺部感染。

有效的咳嗽

进行深呼吸，以达到必要的呼吸容量。大部分学者认为有效咳嗽最低容量至少是呼吸气量的75%，若肺活量低于15ml/kg，则其气量常不足以引起一次有效咳嗽。

吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到最大的分布。同时，气管至肺泡的驱动压尽可能持久，最大的空气容量有可能超过气流阻力，所以这是有效咳嗽的重要组成部分。

关闭声门，当气体分布达到最大范围后，再紧闭声门，以进一步增强气道压力。咽喉肌肉组织的良好功能是有效咳嗽的另一重要标准。

增加胸内压是在呼气时产生高速气流的重要措施。

声门开放，当肺泡内压力明显增加时，突然将声门打开，形成由肺内冲出的高速气流，最高每分钟可以达到300L。这样高的气流可以使分泌物移动。

注意事项

训练量循序渐进，视患者耐受情况从15°~30°开始，从短时间开始，5~10分钟，逐渐增加起立床的度数和增加治疗时间。

治疗时要有治疗师在旁边，不能离开人，因可能发生直立性低血压。

一旦出现不良反应，应立即放平起立床，观测血压、脉搏和神志，必要时进行急救措施。

拔除后气管切开套管注意事项：气管插管拔管后的护理方法具体如下：1、需持续监测患者心电情况；观察患者是否存在缺氧情况，如嘴唇是否出现紫绀、鼻翼有无煽动；2、患者床头需备器械包，若患者拔管后出现喉头水肿，重新插管难度较高，此时需进行气管切开，改善患者通气功能；3、若喉头水肿症状较重，需及时进行干预，常规给予少量激素可减轻局部水肿情况，避免气道堵塞而危及生命。

小结一下：

气管切开病人的拔管指征有：1、自主呼吸恢复，病情偏于稳定；2、原发病已基本痊愈或者明显减轻，鼻饲管或十二指肠营养管已拔除；3、喉梗阻已基本解除者，没有严重的并发症；4、咳嗽有力，咳痰有力，痰液稀薄易咳出；双肺野无痰鸣音；5、血气分析基本正常，没有提示呼吸性、代谢性酸碱失衡，使用呼吸机辅助的参数递减后呼吸能满足机体需要，可考虑拔管。6、拔管前可试行堵管。拔管后1-2 天密切观察患者的呼吸状态，在床头备好急救物品，随时准备抢救。