经直肠腔内双平面超声诊断直肠肿瘤病例分享

甘肃省肿瘤医院功能科

患者女性，82岁，因间歇性便中带血伴肛门下坠不适1年就诊。患者于1年前无明显诱因出现便中带血，色暗红， 与大便相混，伴有粘液，轻度肛门坠胀感，无明显腹胀、腹痛或里急后重，间歇性发作，无便次增多、排便不尽感，平素大便较干，约4-5日一解，小便基本正常，体重较前无明显变化。

患者血清肿瘤标记物示:癌胚抗原3.02(ng/mL)（正常参考值：＜3.4ng/ml），甲胎蛋白AFP1.38(ng/mL)（正常参考值：＜20ng/ml），糖类抗原CA199 17.18(U/ml)（正常参考值：<39U/ml）,糖类抗原CA125 28.76(U/ml)（正常参考值：<35U/ml）。

20200714肠镜检查

20200715盆腔MR平扫+PWI+DWI+增强检查

20200716经直肠肛管彩超检查

术前临床TNM分期:（采用美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统⁽¹⁾）:T3N0M0（ 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组）

根据各项检查疑结直肠恶性肿瘤，首选治疗方式为外科手术

结直肠癌的手术治疗包括:1.根治性手术。2.姑息性切除。3.短路手术三种。其中根治性切除需切除癌肿所在肠袢及系膜和区域淋巴结，同时还需切除癌肿近远端适度长的正常肠袢以取得满意切缘然后行近远端肠管的重建。手术预后与是否达到根治性切除、癌肿侵犯深度、淋巴结转移情况、是否有远处转移等相关。

手术名称:

经肛门直肠肿瘤切除术

患者于2020年07月21日在全身麻醉行经肛门直肠肛管肿瘤切除术，暴露肛管直肠病变，见直肠前壁距离肛缘约1.5cm-腺瘤样隆起病灶，呈不规则分叶状，向上至齿状线上方约1cm, 肿物大小约1.5cmX3.0cmX1.0cm大小，基底广，质地中等，活动尚可。距离肿瘤周围约0.5cm电刀切开粘膜至粘膜下层达肠壁肌层表面，完整切除肿瘤及其粘膜下组织后送术中快速病理检查。40分钟后病理回报:口侧切缘阴性，肛侧、左右侧及底切缘阳性。遂再次扩大切除范围，并切除部分肠壁肌肉，创面冲洗后以0/3抗菌薇乔横形间断缝合手术创面。

20200721术后病理

术后病理诊断:中分化腺癌，癌组织浸润肠壁粘膜下层，浸润深度约300 μm，间质纤维化。与术前经直肠腔内超声TNM分期 T3期吻合。

讨论

在直肠癌治疗方案的选择中,不同的分期需要不同的治疗方案,准确的分期对于手术方式的选择起了非常重要的作用。经直肠腔内超声对于评估直肠癌特征,特别是关于肿瘤浸润深度的优势十分明显。本病例经直肠腔内超声检查根据超声TNM正确分期，为临床提供正确可靠的术前诊断。

超声TNM分期系统⁽²⁾:

(1) u T0期:黏膜肌层增厚, 黏膜下层完整;原位腺癌图像为局部呈低回声而其周围分布均匀。 (2) u T1期:第二层高回声 (黏膜下层) 呈现中断 (不规则) 。 (3) u T2期:黏膜下层完全中断, 肌层受累并增厚, 但直肠周围脂肪层完整。 (4) u T3期:肿瘤呈不规则形侵入最后一层的高回声层 (直肠周围脂肪层) 。 (5) u T4期:侵犯邻近组织结构。 (6) 直肠周围淋巴结:可在距病灶1.0 mm以外的直肠周围脂肪层中观察淋巴结的大小、回声和形态, 有助于区别是炎性还是转移性。如果淋巴结呈低回声 (类似肿瘤回声) 、圆形和边界不规则, 转移可能性大;相反, 椭圆形边缘规则和中央有高回声 (对应淋巴门) , 炎性可能性大。

总结

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤,发生率仅次于肺癌列第二位。其发生与饮食、遗传、慢性炎症刺激、息肉等因素密切相关，主要的临床表现包括排便习惯和粪便性状的改变、腹痛、贫血、消瘦、乏力等，晚期还可出现肠梗阻、腹水等表现。主要的治疗方法包括手术、化疗、放疗、中医中药等。手术切除是治疗结直结癌最主要而有效的方法，凡适合手术的患者，应及早行手术切除治⁽³⁾。而术前TNM分期对临床医生选择手术方式和个体化治疗方案起决定性作用⁽⁴⁾。术前经直肠腔内双平面超声可以做到肿瘤具体分期，清晰显示与周围正常组织结构层次，及与周围脏器毗邻关系⁽⁵⁾。经直肠腔内超声评估直肠癌的术前分期优于甚至高于其他影像学检查方法⁽⁶⁾，是一项有价值的影像学检查技术，值得临床推广！

参考文献

（1）杨景文;张庆怀;刘彤.结直肠癌美国癌症联合会TNM分期第5、6版与第7版的差异及预后分析和比较[J].肿瘤防治研究,2013,v.40

（2）金爱莲, 李志红.直肠癌术前超声与术后TNM分期比较[J].中国民族民间医药杂志, 2011 (9) :56-57.

（3） Dresen R C,Peters E E M,Rutten H J T,et al. Local recurrence in rectal cancer can be predicted by histopathological factors[J]. European Journal of Surgical Oncology(EJSO),2009,35(10):1071-1077

（4）Benson A B,Venook A P,Al-Hawary M M,et al. Rectal cancer,bersion 2.2018,NCCN clinical practice guidelines in oncology[J]. Journal of the National Comprehensive Cancer Network,2018,16(7):874-901.

（5）陈东;陈海涛;李支尧;唐诗聪;钏志睿;张映贤;罗晓茂.直肠腔内360°超声和腔内矢状面超声在全段直肠癌术前TN分期和环周切缘中的应用价值[J].昆明医科大学学报,2020,v.41,44-48.

（6） Hunerbein M,Pegios W,Rau B,et al. Prospective comparison of endorectal ultrasound,three-dimensional endorectal ultrasound,and endorectal MRI in the preoperative evaluation of rectal tumors. Preliminary result.