<p>患者陈某,男, 71岁。因“外伤后意识不清约3小时。"于2020-07-10 17:15入院</p><p><b style="color: rgb(1, 1, 1);">影像学检查</b><span style="color: rgb(1, 1, 1);">：</span><u style="color: rgb(255, 138, 0);">颅脑CT :右侧硬膜下血肿、脑挫裂伤左侧硬膜下积液、颅骨骨折、脑软化灶。胸部CT :双肺渗出性病变</u></p><p><b>神经系统检查：</b><u style="color: rgb(255, 138, 0);">神志不清,右顶可及头皮血肿,刺痛睁眼,刺痛无发音,双侧瞳孔圆形等大,直径约3mm,光反射存在,鼻腔及外耳道口角向左歪斜,右侧鼻唇沟变浅。颈抵抗未查,刺痛左侧肢体屈曲,刺痛右侧肢体可定位,双侧巴氏征(-)。</u></p> <p style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">朱建新主任医师查房</b></p><p>患者禁食,消化差,予以<span style="color: rgb(255, 138, 0);">应用抑酸药物,防治消化道溃疡等</span>,同时,予以<span style="color: rgb(255, 138, 0);">应用脂肪乳及氨基酸,加强患者肠外营养支持;</span>患者血压高,合并颅内动脉瘤,予以<span style="color: rgb(255, 138, 0);">应用乌拉地尔等药物控制血压</span>,同时患者存在蛛网膜下腔出血,脑脊液为血性,予以<span style="color: rgb(255, 138, 0);">应用尼莫地平持续微量泵入,防治脑血管痉挛导致的颅内高压及脑组织缺血等;</span>患者双肺呼吸音粗,予以<span style="color: rgb(255, 138, 0);">雾化药物,防治支气管痉挛导致的气道高压及控制肺部炎症等并发症</span>,必要时给予抗感染治疗;患者目前昏迷,处于卧床状态患者意识预期短时间内不会好转,予以<span style="color: rgb(255, 138, 0);">应用下肢静脉泵,防治下肢深静脉血栓形成等并发症,予以应用机械辅助排痰,促进痰液排出</span>;患者血糖高,予以<span style="color: rgb(255, 138, 0);">应用果糖治疗,避免引起血糖过高</span>;综合分析患者病情, <b style="color: rgb(237, 35, 8);">目前病情危重,存在进行性加重的风险, 目前给予对症治疗</b></p> <p style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">朱建新主任医师查房</b></p><p>请康复科会诊后行<u style="color: rgb(255, 138, 0);">康复训练,关节松动训练维持关节活动度;吞咽训练:为了改善患者进食，减少误吸。中频脉冲电治疗(调制中频电治疗) :刺激吞咽肌群,改善进食。经皮神经电刺激治疗:功能性电刺激膈神经,引起膈肌收缩,提高患者膈肌的强度和耐力,运动疗法(呼吸训练) +运动疗法(全身肌力训练) :通过体位引流、手法排痰及呼吸肌训练,增加呼吸肌肌力和耐力,加强肺组织弹性,改善肺通气和换气功能,提高咳嗽能力,防止肺部并发症,促进患者肺功能康复。</u></p> <p style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">神经外科护理</b></p><p><b style="color: rgb(255, 138, 0);">管道护理：</b><u style="color: rgb(57, 181, 74);">1关注肠管胃管皮外长度，注意引流液的颜色性质量，注意肠管四度三冲洗胃管皮外长度及通畅；2.气管套管脖套的松紧度，每4小时准确监测气囊压力，每6小时更换气切处敷料。3.尿管的皮外长度、颜色、性状，严格落实会阴护理。</u></p><p><b style="color: rgb(255, 138, 0);">皮肤护理：</b><span style="color: rgb(57, 181, 74);">1.根据患者的入院压疮评估评分正确使用防褥疮气垫。2.根据病人皮肤受压处的情况合理选择翻身间隔时间，一般情况下是1.5小时到2小时翻身一次。3.通过患者的皮肤粘膜皱褶及临床情况等评估患者的营养情况，多结合临床医师做到有预见性的皮肤管理。4.对于各个身体的隆突处给予加强管理。</span></p><p><b style="color: rgb(255, 138, 0);">关注营养避免误吸 ：</b><span style="color: rgb(57, 181, 74);">留置肠管给予高能量肠内营养液，同时留置胃管引流胃内容物避免返流误吸。</span></p> <p><b style="color: rgb(176, 79, 187);"><u>ICU获得性衰弱，通过超声评估膈肌功能帮助早期诊断，进行膈肌康复锻炼后，再使用超声评估康复治疗的效果。</u></b></p> <p style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">辅助呼吸法</b></p><p><b style="color: rgb(237, 35, 8);"><u></u></b><b style="color: rgb(176, 79, 187);"><u>促进氧气吸入和残留二氧化碳排出，减轻呼吸急促，维持，增强胸廓活动度，促进排痰。</u></b></p><p><br></p> <p style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">体位引流结合晃动法及震颤法</b></p><p><span style="color: rgb(176, 79, 187);">利用体位引流＋震颤＋晃动的方法，结合影像学将痰液区域的肺部摆放在高的位置有效的引流出气道分泌物，改善患者咳嗽能力，促进痰液顺利咳出，改善患者肺部感染，通过重力协助痰液从外周向更大，更中央的气道移动。</span></p><p><b style="color: rgb(237, 35, 8);"><i><u>依据体位引流的原理，以支气管解剖为基础，将身体摆放于不同位置，病变部位在上，支气管开口处在下，借助重力并辅以各种有效技术促进气道分泌物的排出</u></i></b></p> <p style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">体位引流时对胸背部有节律的扣拍</b></p><p><span style="color: rgb(176, 79, 187);">在吸气和呼气阶段同时进行。两手五指并拢成凹状轮流、节奏性叩拍, 自轻至重, 自外至内, 自快到慢, 自小支气管缓慢往主气管叩拍, 叩击频率为每分钟120-160次, 每次10min, 叩拍完一侧更换另一侧。</span></p> <p style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">床头抬高</b></p><p><span style="color: rgb(176, 79, 187);">增加静脉回流显著降低颅内压,维持有效灌注压水平,</span><i style="color: rgb(176, 79, 187);"><u>减少误吸，预防减少肺炎的发生几率</u></i><span style="color: rgb(176, 79, 187);">，</span><b style="color: rgb(176, 79, 187);"><u>改善舌后坠，膈肌下沉，增加胸腔的容积，改善患者通气。</u></b></p> <p style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">经吞咽功能评估，给予患者</b></p><p><span style="color: rgb(176, 79, 187);">吞咽功能神经肌肉电刺激➕面部冰刺激➕口腔感觉刺激➕口肌训练。</span></p><p><span style="color: rgb(176, 79, 187);">经治疗，患者吞咽反射、咳嗽反射增强；口腔感觉增强；构音器官运动改善；可经口进食0.5ml冰水无呛咳。</span></p><p><span style="color: rgb(176, 79, 187);">大大减轻了患者误吸的风险及吞咽肌群的废用。</span></p> <p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">2020-08-06号患者病情稳定，转出监护室，康复跟进</b></p>