建档立卡贫困人员住院报销政策及流程

屯留医保

报销

医保

住院

救助

大病

支付

建档立卡

儿童

医疗保险

周岁

建档立卡贫困人员住院实行：

“三保险”帮扶政策

报销流程为：

基本医疗保险——大病保险——补充医疗保险——医疗救助

　　建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险实行定点医院“一站式、一单式”联动报销。

一、基本医保：

统筹基金年累计最高支付住院医疗费用限额为7万元。

　　1、在山西省外住院：按比例报销。

　　统筹区外未按规定办理转诊备案手续的，支付比例在同级基础上下调10个百分点。一个年度内第三次住院，起付线标准降低50%。

　　2、在山西省内住院：

（根据晋发[2017]44号文件精神）

（1）医保目录内住院费用：

实行“136”保障机制，个人自付封顶额之上的费用100%报销。即：在县级医院住院费用个人年度负担总额不超过1000元，市级医院不超过3000元，省级医院不超过6000元。

（2）医保目录外住院费用：

报销85%，个人自付15%。

　　在乡镇卫生院住院，自己只需负担规定的100元起付线，合规医疗费用医保基金全额支付。

　　孕产妇在县域内医疗机构（不包含私立民营医疗机构）实行免费住院分娩(包括正常分娩和剖宫产)，实行单病种定额付费，定额标准为2000元，超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。

二、大病保险：

（根据长医保发[2019]49号文件精神）

　　参保的建档立卡贫困人员住院发生的合规医疗费用由基本医保基金支付后，个人自付超过5000元以上部分，由大病保险基金按80%的比例支付，没有年度封顶线。(参保的一般城乡居民起付线1万元，报销比例75%，年度封顶线40万元。)

　　意外伤害：经调查，对无责任方的意外伤害住院费用，可纳入大病保险支付范围：14周岁以下（含14周岁）和60周岁以上（含60周岁）在同级医院的报销比例基础上降低10%；15周岁至59周岁在同级医院的报销比例基础上降低10%，支付限额最高2万元封顶。

三、补充医疗保险：

　　目录外控制比例范围内的费用由补充医疗保险按85%的比例给予报销，其余由个人承担。

四、医疗救助：

（根据屯医保发[2019]21号文件精神）

　　1、大病关怀救助：（五类人群：城乡低保、特困人员、孤儿、在乡重点优抚、建档立卡贫困人口）

属省定24类重特大疾病（儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄）晚期患者，给予每人一次5000元大病关怀救助。

　　2、医疗救助年度支付限额标准、简化转诊手续：（根据屯卫体发[2019]144号文件精神）

1、对患有10种儿童血液病（再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、血友病、噬血细胞综合征等非肿瘤性儿童血液病，以及淋巴瘤、神经母细胞瘤、骨及软组织肉瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤等10个病种）且符合医疗救助条件的患儿医疗救助年度支付限额标准提高10000元（最高封顶线3万元）；

2、因病情需要直接去统筹区外就诊的患儿，取消转诊备案手续，不再降低报销比例，及时支付医保基金。

3、“双重身份”救助：（市局2020年4月3日长医保函[2020]16号文件）