膝关节置换体会

生命如歌 郓城县人民医院陈承雨

1.手术台上提前以宽胶布固定横垫，便于屈膝时固定足跟部。
2.手术开始时不用止血带，屈膝位正中直切口，远端位于胫骨结节内侧。切口可稍长于胫骨结节，宜于显露。稍游离内侧皮缘。顺髌骨缘切开髌韧带，上下缘偏中线，下缘稍剥离髌韧带止点。有笔最好横线标记或以缝线做为标记，以便术后缝时位置改变。 3.伸膝下可电刀去极化髌骨边缘，切除可稍深，并咬除髌骨边缘增生，便于翻转髌骨。也可以1根克氏针穿入胫骨结节外侧阻挡固定髌韧带，便于显露外侧平台。
4.翻转髌骨并屈膝，切除2/3髌前脂肪垫，切除大部分髌上囊。剥离松解内侧副韧带，可用骨剥，切除内侧是半月板前角及体部，可以保留少量半月板边缘，以确定胫骨平台界限。注意保护不要伤及内侧关节囊及内侧副韧带。充分显露内侧胫骨平台。切除前叉ACL胫骨止点。
5.增生严重者可以骨刀成形髁间窝，咬除股骨髁部过多的增生骨赘，于瓦氏线偏内侧上0.7cm开口，充分扩孔，置入股骨髓内定位杆，远端翻6度，外翻膝可适当调整为4-5度。完成股骨远端截骨。可不拔钉便于加截。
6.切除股骨髁间窝后交叉韧带PCL止点，过度屈膝使胫骨前脱位。切除外侧部分半月板。 7.以胫骨棘连丝或胫骨结节中内1/3为中心线确定胫骨定位杆中心位置，以踝中心线确定远端定位，确定后倾角度，确定截骨厚度。一般内薄外厚，胫骨开始尽量少截，心要时可以加截。置入截骨膜具，再次以立线杆确定立线，若立线稍有不准确时，可不拔钉适当拧动，再加用1枚固定钉固定。行胫骨平台截骨。可不拔钉便于加截。
8.伸膝测伸间隙及平衡。测量试膜可能不能完全置入，待后部关节囊及增生骨赘处理以后应该可以。 9.屈膝处理股骨远端的四合板截骨。后参考抱髁，外旋常规3度，外旋可能抱髁不准确，可用通髁线作为参考。测量股骨髁大小。大小，内外？放置四合截骨板，此时测试屈曲隙，只需将胫骨前拉即置入测试垫。行四合板截骨。
10.以股骨髓腔杆作为牵拉，或髁间撑开器撑开，显露后侧间隙，切除内外侧半月板后角及体部关节囊结合处，切除pcl胫骨止点处，不影响可以少切。注意保护腘肌腱。用骨剥稍剥离后侧关节囊，骨剥保护下以弧形骨刀常规去除股骨后髁骨赘骨及附着关节面部分。起到后侧松解作用，利于膝关节伸直。
11.处理股骨髁间，不能准确确定髁间中线时可以股骨假体试模确定后再固定髁间器。处理股骨髁间，去除髁间器前将髁间处理的骨块打压置入股骨端开髓内，尤其平整。
12.置入假体试模，伸屈总体测试伸直屈曲间隙及关节稳定性，侧副韧带松解伸膝状态下可以尖刀或针头网状刺入内侧面。或从关节腔内切断部分关节囊胫骨附着部。
13.以电刀标记胫骨中线，最好做双线标记。同时可以立线杆测试伸屈时的立线。 14.屈膝以撬板充分显露胫骨平台。选择大小，宁小勿大，宁外勿内，以前标记的中线位置为参考，可用立线杆再次测试是否旋转。处理胫骨端。
15.伸膝脉冲加压冲洗关节腔，同时可以打开使用的关节假体及骨水泥。
16.屈膝显露胫骨平台，于关节囊后，两侧及皮下组织内注入鸡尾酒20ml。同时准备骨水泥并记时。1分钟即可使用，不用等到不粘手，可倒入胫骨腔内及平台处。两次打压后清除边缘骨水泥，尤其骨两侧及后侧。再处理股骨假体。不要太着急，清除边缘水泥，尤其股骨髁后侧隐匿处和髁间窝处。处理较好，置入真垫。不好置入时，可将胫骨前脱位就很好置入，必要时可以撬板同前显露脱位，股骨假体髁间可以不用垫纱布。
17.伸屈数次有利于关节至最佳位置，以伸膝位待水泥硬化至少10分钟。以纱布遮挡，在此期间处理髌骨。增生不重可不予干预。髌骨置换宁小勿大，宁内勿外，宁上勿下。因为髌股关节最易有髌下撞击，外脱位，不稳等情况。
18.放置引流管于上端股外侧部出，也可不放，术后3-4小时内闭合不开放。半屈位缝合髌韧带先中间，后胫骨结节处，最后股四头肌处，注意仅缝合肌膜，不分缝合肌肉，以免术后疼痛加重。
19.注入氨甲环酸1g止血水50-100ml。观察无渗漏，缝合皮肤。敷料包扎。
20.常规弹力绷力从远端到近端固定，不要太紧。