<p> 上文说到，对于非常规部位的静脉曲张，须由下而上追根溯源，最后终于揪出妖孽，找到病症之罕见病因：髂内静脉功能不全，再按照由上而下的原则进行治疗：先栓塞髂内静脉及其逃逸支，后期再酌情处理隐静脉系统。</p><p> 上周又收治一个事出反常的病例：8年前曾“因双下肢静脉曲张伴肿胀、色素沉着、溃烂”在外院行“双侧大隐静脉剥脱术”，术后症状缓解，但近4年症状反复且加重而入我院。</p> <p> 显然是复杂病例！首先常规B超探寻，结论是：右侧未见大隐静脉（已抽剥），右大腿及小腿交通支开放，左侧留有副隐静脉，估计是双大隐静脉变异而前任术者忽略了副隐静脉的存在，另外左侧有小隐静脉瓣膜功能不全，左小腿交通支开放，双侧深静脉虽然未见血栓，但双侧均有功能不全（重度返流）。</p><p> 目前，总结出来的病因为：双侧深静脉重度功能不全、左副隐静脉术后留存、左小隐静脉功能不全、双下肢交通支开放。如此多的病因应该能解释如此严重且复发的症候了吧？</p><p> 等等，体查时发现患者脾大，便多了一个心眼，做了CTV检查，果然另有妖孽！</p> <p> 肝硬化、脾大、门脉海绵样变性、下腔静脉大量侧枝形成、双侧髂静脉瘤，如此CT表现让我们不得不想到：布加综合征（混合型），肝淤血+体循环淤血症候，推断下肢深浅静脉瓣膜损坏及双侧髂静脉瘤都是体循环受阻而承压的代偿反应。</p><p><br></p> <p> 最终由 DSA来证实推断：正位显示巨大的迂曲的侧支由下腔静脉下段发出，上段因为重叠而显示不清，但可以肯定的是：有侧支就必有梗阻，遂打侧位，图像展开可以看到下腔静脉上段，但入心房处模糊，推测因为侧支分流而腔静脉入心段血流量骤减，影响了显影的真实性，遂把导管头放到侧支上方再次造影。</p> <p> 上图得知：腔静脉膈肌段可见束状喷射性血流（线形狭窄），测压：5：25cm水柱，腰升静脉及半奇静脉开放，肝静脉未显影而副肝静脉开放代偿，至此，妖孽现身！</p> <p> 12及24mm的逐级扩张后，切迹消失，侧支消失或流量明显减少，肝静脉显影，压力差改善：8：16，治疗有效。</p><p> </p> <p> 再行左下肢深静脉造影：股静脉返流至膝上，给后期治疗左下肢静脉系统提供评估参考。</p> <p> 妖孽已除，次日查房，见双下肢皮肤出现皱缩，渗出基本消失，酸胀感消失，病人甚感满意！ </p><p> 下一个问题是：下肢的隐静脉系统是否需要同期处理进一步确定疗效和获得长期疗效？</p><p> 分析如下：右下肢可以处理的是大腿段和小腿段的交通支（硬化剂注射），左下肢可以处理的是副隐静脉及小隐静脉的消融，以及小腿的交通支（硬化剂注射）。</p><p> 右下肢交通支的处理无需忌惮深静脉瓣膜功能不全的因素，左下肢隐静脉及其交通支的处理需要考虑深静脉功能不全的因素，毕竟就目前而言，这些可以认为是近端梗阻的分流道，特别是深静脉回流存在障碍的情况下，处理分流道有加重下肢静脉压力之嫌。</p><p> 所以我们认为：近端返流因素虽已解除（下行理论），但下肢浅静脉系统因为高压而已经发生全部或部分损坏，本身就有去除的治疗需要（上行理论），但不是现在，近端压力解除后，下肢静脉系统本身存在部分修复的可能性，更为关键的是，我们希望左下肢深静脉系统得到一定程度的修复，而为留存的副隐静脉、小隐静脉及其交通支的后期处理提供更大更安全的手术条件。</p> <p> 所以，我们嘱患者1-3个月后随诊，依据当时的皮肤营养情况及深静脉返流情况酌情再次处理。</p><p> 最后想说的是：只处理大隐静脉你可能只做对了一半，特别是对于反常病例，我们要上演“捉妖记”：副隐静脉、小隐静脉、交通支甚至盆腔来源及腔静脉，由上而下诛杀之！</p>