臭氧注射术治疗疼痛性疾病手术操作分类编码


赵序利 边鹏 傅志俭


导语:

麻醉与疼痛治疗技术关键技术项目,包括:臭氧注射术(编号136)、三氧自体血疗法(编号137)、椎间盘化学溶解术(编号:140)。臭氧注射术、椎间盘化学溶解术手术操作分类编码该如何查找?


作者基于《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》( ICD-10)和《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作》(ICD-9-CM-3)的规则与方法进行分类编码的。它将有利于疼痛科核心疾病和核心技术的规范。现将臭氧注射术治疗疼痛性疾病手术操作分类编码给予说明。


臭氧注射治疗疼痛性疾病相关微创技术包括:外周痛点微创治疗技术、骨关节相关微创治疗技术、硬膜外腔注射、椎间盘髓核消融术。


1 外周痛点微创治疗技术


外周痛点微创治疗技术


痛点又称扳机点或触发点,常继发于直接外伤和慢性肌肉筋膜的劳损,存在于骨骼肌及其筋膜的张力带中。扳机点是体表的过敏点,刺激此处包括压迫、针刺、加热或冷却可引起相关部位的放射痛,该部位多伴有血管收缩、温度下降、发汗异常等自主神经异常的表现。扳机点不同于压痛点,扳机点可以不在疼痛区域,痛点是患者疼痛或酸痛症状最明显、压痛体征也最明显的部位,有时疼痛还向周围放射。扳机点与痛点有时也混用。在疼痛临床中常需要针对压痛点、扳机点和激痛点进行治疗口常用治疗方法包括:消炎镇痛液注射、臭氧注射及小针刀松解治疗等。下面以第三腰椎横突综合征的治疗为例书写编码方法。


注射治疗


1.技术原理  


第三腰椎横突综合征是腰痛的常见原因,其压痛点一般在第3腰椎横突尖部。由于肌肉痉挛、筋膜挛缩等,导致局部血液循环不好,致痛物质堆积,引起疼痛。注射消炎镇痛液可以通过局麻药对感觉神经末梢的阻滞作用达到即刻止痛效果,又可以通过糖皮质激素的抗炎作用,消除局部的无菌性炎症,实现长期镇痛的效果。痛点处注射臭氧是依据臭氧与生物分子反应生成的活性氧和脂质过氧化物产生抗炎和镇痛作用。


2.操作步骤


(1)体位:俯卧位。


(2)定位:X线透视定位病变侧别的第3腰椎横突。


(3)穿刺注射:常规消毒皮肤、铺无菌巾后,用7号8 cm针穿刺到横突尖部,注射消炎镇痛液8 mL。可以依据病情,在注射消炎镇痛液15 min后,注射30 ug/mL医用臭氧10 mL。


3.编码方法  


在ICD-9-CM-3中,有关外周痛点的手术涉及两个类目,分别为“82手部肌、腱和筋膜手术”和“83肌、腱和筋膜手术,除外手”。


由此可见,ICD-9-CM-3中有关外周痛点的手术将“手”这一部位单独列出分类于类目82,其他部位分类于类目83。因此对于“外周痛点消炎镇痛液注射治疗”分类应区分具体的部位,部位不同编码不同。


有关外周痛点消炎镇痛液注射治疗的分类如下。


82.9手部肌、腱和筋膜的其他手术


82.91 手粘连松解


   手筋膜、肌和肌腱粘连松解


82.92   手黏液囊抽吸术


82.93   手其他软组织抽吸术


82.94   手黏液囊治疗性药物注入


82.95   手肌腱治疗性药物注入


82.96   手软组织局部作用治疗性药物的其他注入


82.99   手部肌、腱和筋膜的其他手术


83.9   肌、腱、筋膜和黏液囊的其他手术


83.91   肌、腱、筋膜和黏液囊的松解术


83.92   骨骼肌刺激器的置入或置换


83.93   去除骨骼肌刺激器


83.94   黏液囊抽吸术


83.95   其他软组织抽吸


83.96   黏液囊治疗性药物注人


83.97   腱治疗性药物注人


83.98   其他软组织局部作用治疗性药物注入


83.99   肌、腱、筋膜和黏液囊的其他手术


4.编码查找方法


(1)手部外周痛点的消炎镇痛液注射:编码查找方法是在ICD-9-CM-3中查找主导词“注射”,下面“-软组织--手”获得编码82.96。(2)除手以外部位外周痛点的消炎镇痛液注射:编码查找方法是在ICD-9-CM-3中查找主导词“注射”,下面“-软组织”,获得编码83.98。由此可见83.98不包括手的软组织治疗性药物的注射,分类时需要区分。

温馨提醒:


 选择压痛最明显部位操作,建议在B超引导下定位软组织激痛点(myofascial trigger points,MRrPs)、肌筋膜病变部位等分层次进行穿刺。推荐注射浓度不超过30 ug/ml,容量1—5ml/部位,频率1-3次/周,疗程24周,每次治疗总量不超过30ml。

2 骨关节相关微创治疗技术


骨关节相关微创治疗技术


关节疾患可以导致急慢性疼痛,如骨性关节炎、肩关节周围炎、股骨头缺血性坏死、骶髂关节炎等均可导致相应部位的疼痛。对于关节疾患导致的疼痛常用的微创治疗技术手段有:关节腔内消炎镇痛液注射、臭氧注射及玻璃酸钠注射治疗,关节周围韧带的消炎镇痛液注射、臭氧注射及针刀松解治疗,骨髓腔减压治疗等。下面以膝骨关节炎为例叙述。


2.1 关节腔内注射治疗


关节腔内注射治疗

关节腔内注射包括关节腔内注射消炎镇痛液、关节腔内注射臭氧及关节腔内注射玻璃酸钠。


1.技术原理  


关节腔内注射消炎镇痛液可以通过局麻药对感觉神经末梢的阻滞作用达到止痛效果,又可以通过糖皮质激素的抗炎作用,消除局部的无菌性炎症,实现长期镇痛的效果。关节腔内注射臭氧是发挥抗炎和镇痛作用,臭氧依靠与生物分子反应生成的活性氧和脂质过氧化物产生治疗作用。关节腔内注射玻璃酸钠,是在关节腔内起润滑作用,减少组织之间的摩擦,同时发挥弹性作用,缓冲应力对关节软骨的作用,发挥应有的生理功能。关节腔内注入高分子质量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑液组织的炎症反应,提高滑液中玻璃酸钠含量,增强关节液的黏稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合与再生,缓解疼痛,增加关节活动度。


2.操作步骤


(1)体位:患者仰卧位,膝关节屈曲,膝下垫枕;也可选择坐位。


(2)定位:取内膝眼或外膝眼处为穿刺进针点(依据个人习惯而定,亦有取髌下为穿刺点者)。


(3)穿刺:常规消毒皮肤、铺无菌巾后,用7号8 cm针穿刺(图13-1)。


(4)药物注射:穿刺到位后,回抽无血无液,注射消炎镇痛液10 mL,或30 ug/mL医用臭氧10 mL,或注射玻璃酸钠注射液2.5mL。


3.编码方法   


在ICD-9-CM -3中,有关关节腔内注射治疗的分类如下。

81.9 关节结构的其他手术


81.91 关节穿刺术


81.92 关节或韧带治疗性药物注射


81.93 上肢关节囊或韧带缝合术


81.94 踝关节和足关节或韧带缝合术


81.95 其他下肢关节囊或韧带缝合术


81.96 关节其他修补术


81.97 上肢关节置换修正术


81.98 关节结构的其他诊断性操作


81.99 其他


4.编码查找方法


关节腔内注射治疗的编码查找方法是在ICD-9-CM-3中查找主导词“注射”,下面“-关节(治疗性药物)",获得编码81.92。


温馨提醒:


关节腔内注射

建议在X线/超声定位下进行关节腔注射,以确保臭氧进入关节腔。人体关节腔按容量大小可分为大关节(肩、膝、髋)、中关节(骶髂、踝)、小关节(肘、腕等),关节腔内注射臭氧的标准推荐如下:


2.2 关节周围韧带微创操作 


关节周围韧带微创操作

关节周围韧带微创操作包括消炎镇痛液注射治疗、臭氧注射治疗及针刀松解治疗等。


1.技术原理


韧带内注射消炎镇痛液可以通过局麻药对感觉神经末梢的阻滞作用达到止痛效果,又可以通过糖皮质激素的抗炎作用,消除局部的无菌性炎症,实现长期镇痛的效果;注射臭氧是发挥抗炎和镇痛作用,臭氧依靠与生物分子反应生成的活性氧和脂质过氧化物产生治疗作用。针刀松解术是通过针刀的刀的作用,松解粘连的神经、切开挛缩的韧带、切碎骨化的韧带来实现治疗的目的。


2.操作步骤


(1)体位:患者仰卧位,膝关节屈曲,膝下垫枕。


(2)定位:取病变韧带的起止点处为穿刺进针点(图13 -2)。


(3)穿刺注射:常规消毒皮肤、铺无菌巾后,注射消炎镇痛液2 mL或(和)30ug/mL医用臭氧2 mL。


(4)针刀松解:注射药物15 min后,用4号针刀,与韧带平行方向剥离几刀,松解韧带粘连处。


3.编码方法在ICD-9-CM-3,有关关节周围韧带微创操作的分类如下。80.4 切断关节囊、韧带或软骨   松解术:关节、韧带81.9 关节结构的其他手术81.91   关节穿刺术81.92 关节或韧带治疗性药物注射81.93 上肢关节囊或韧带缝合术81.94 踝关节和足关节或韧带缝合术81.95 其他下肢关节囊或韧带缝合术81.96 关节其他修补术81.97 上肢关节置换修正术81.98 关节结构的其他诊断性操作81.99 其他

4.编码查找方法


(1)关节周围韧带注射治疗:编码查找方法是在ICD-9-CM-3中查找主导词“注射”,下面“-韧带(关节)(治疗性药物)”,获得编码81.92。(2)关节周围韧带针刀松解术:编码查找方法是在ICD-9-CM-3中查找主导词“切断(分开)”,下面“-韧带”,获得编码80.4。核对类目表,亚目80.4包含关节和韧带的松解,具体部位的松解根据具体部位分类于80.40~80.49不同的细目中。如腕韧带松解术编码为80.43,指韧带松解术编码为80.44。

温馨提醒:


关节周围注射将臭氧准确注射到病变关节周围的痛点、肌腱和韧带周围的痛点。推荐臭氧注射浓度不超过30 ug/ml,容量1~5ml/部位,每次治疗总量不超过30ml,频率1-3次/周,疗程24周。常用关节注射部位:①肩关节周围通常选取喙突处、肱骨大小结节处、结节间沟、肩峰下方、三角肌止点、肩胛骨内上角、肩胛冈上窝、肩胛冈下窝,每次选用3-5个注射点。②膝关节周围选侧副韧带附着部、髌上、下滑囊、脂肪垫、胫骨结节等疼痛部位。

椎管内微创治疗技术


椎管内微创治疗技术


椎管内微创治疗技术是指除突出的椎间盘外,针对硬膜外腔组织结构所进行的微创手术治疗,包括硬膜外腔微创治疗技术和蛛网膜下腔微创治疗技术。


硬膜外腔微创治疗技术


    硬膜外腔是指位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙,其内有脂肪、椎内静脉丛和淋巴管,并有脊神经根及其伴行血管通过,呈负压。与脊柱分区相对应,硬膜外腔分为颈段、胸段、腰段和低段四个部分。疼痛临床常将药物注射至此腔隙,或应用针刀剥离黄韧带,松解神经根而达到临床治疗的目的。


    目前,硬膜外腔微创治疗技术主要包括:硬膜外腔镜技术、侧隐窝阻滞术、臭氧注射、局麻药注射及椎间孔内外口针刀松解术等。


3.1 侧隐窝阻滞术


侧隐窝阻滞术

1.技术原理  


神经阻滞疗法的作用机制有以下几个方面:①阻滞交感神经,扩张血管,减轻水肿,可缓解内脏疼痛和血管性疼痛,同时可缓解交感神经过度紧张引起的各种症状;②阻滞感觉神经,阻断疼痛的传导,抑制感觉神经兴奋引起的各种反射和不良反应;③阻滞运动神经,缓解肌肉紧张,解除肌肉和筋膜源性疼痛;④神经阻滞和局部阻滞后的继发作用,调节机体与局部的内环境、神经内分泌等;⑤尚未阐明的机制。


侧隐窝共有三种穿刺进路,即小关节内缘穿刺进路、小关节间隙穿刺进路和椎板外切迹穿刺进路。常用注射药物为局麻药,或局麻药与糖皮质激素的混合剂。


2.操作步骤


(1)体位:腰椎、胸椎一般采取俯卧位,颈椎采取侧卧位。


(2)定位:X线透视定位穿刺椎间隙和穿刺进针点(依据穿刺入路选择)。


(3)麻醉:常规消毒皮肤、铺无菌巾后,0.5%利多卡因局部浸润麻醉。


(4)穿刺:在X线引导下,用7G 8 cm针穿刺(图11-8)。


(5)造影:穿刺成功后,回抽无血无液,注射消炎镇痛液10 mI。


3.编码方法


在ICD-9-CM-3中,有关侧隐窝阻滞操作的分类如下。03.9 脊髓和椎管结构的其他手术03.90 椎管的导管置入,为治疗性或姑息治疗性药物的输注03.91 为镇痛的椎管麻醉药注射03.92 椎管其他药物的注射    脊髓鞘内类固醇注射    蛛网膜下灌注冷冻生理盐水

4.编码查找方法


侧隐窝阻滞术可以单次注射,也可以穿刺置管连续注射,根据其注射方式不同,其编码也不相同。(1)穿刺置管连续注射,编码查找方法是在ICD-9-CM-3中查找主导词“插入”,下面“-导管--椎管腔(硬膜外的)(蛛网膜下的)(硬膜下的),用于治疗性或姑息治疗性物质输注”,获得编码03.90。(2)单次注射,编码查找方法是在ICD-9-CM-3中查找主导词“注射”,下面“-脊髓的(管)NEC--麻醉剂,用于麻醉”,获得编码03.91。

温馨提醒:


神经根周围经椎间孔、侧隐窝或椎板间硬膜外腔臭氧注射广泛应用于治疗椎间盘突出症等疾病引起的神经根痛,Bonetti M[32]等采用25ug/ml臭氧经椎间孔硬膜外腔注射治疗下腰痛取得良好效果,亦有其他研究证实10ug/ml、20ug/ml等浓度的有效性。因此推荐经不同途径硬膜外腔注射臭氧浓度为10-30ug/mt,推荐容量为颈段3~5ml,胸段5~10 ml,腰段10~20 ml,频率1-3次/周,疗程2-4周。建议在X线、神经刺激仪、超声引导下操作,必要时可进行造影确认穿刺位置,注射前先注射局麻药试验确保硬膜完整,注射速度不宜过快,以获得更为确切的疗效和安全性。

3.2 硬膜外腔臭氧注射术 


硬膜外腔臭氧注射术

1.技术原理


椎管内注射医用臭氧主要发挥抗炎和镇痛作用,在应用过程中应规范应用臭氧浓度(不高于30ug/mL)和容量(不大于10 mL),在注射前必须进行局麻药试验以确保硬膜的完整。


2.操作步骤


该操作与侧隐窝穿刺注射消炎镇痛液相似,一般是在注射消炎镇痛液的基础上,加用医用臭氧;对糖尿病等患者也可以单独注射医用臭氧。


(1)体位:腰椎、胸椎一般采取俯卧位,颈椎采取侧卧位。


(2)定位:X线透视定位穿刺椎间隙和穿刺进针点(依据穿刺进路选择)。


(3)麻醉:常规消毒皮肤、铺无菌巾后,0.5%利多卡因局部浸润麻醉。


(4)穿刺:在X线引导下,用7G 8 cm针穿刺。


(5)局麻药实验:穿刺成功后,回抽无血无液,注射0.8%利多卡因2 mL。


(6)臭氧注射:注射局麻药后观察15 min,麻醉平面满意后,注射30ug/mL医用臭氧8 mL。


3.编码方法


在ICD-9-CM-3中,有关硬膜外腔臭氧注射术操作的分类如下。


03.9 脊髓和椎管结构的其他手术


03.90 椎管的导管置入,为治疗性或姑息治疗性药物的输注


03.91 为镇痛的椎管麻醉药注射


03.92 椎管其他药物的注射


    脊髓鞘内类固醇注射


    蛛网膜下灌注冷冻生理盐水


4.编码查找方法  


硬膜外腔臭氧注射术的编码查找方法是在ICD-9-CM-3中查找主导词“注射”,下面“-脊髓的(管)NEC”,获得编码03.92。


温馨提醒:


神经根周围经椎间孔、侧隐窝或椎板间硬膜外腔臭氧注射广泛应用于治疗椎间盘突出症等疾病引起的神经根痛,Bonetti M[32]等采用25ug/ml臭氧经椎间孔硬膜外腔注射治疗下腰痛取得良好效果,亦有其他研究证实10ug/ml、20ug/ml等浓度的有效性。因此推荐经不同途径硬膜外腔注射臭氧浓度为10-30ug/mt,推荐容量为颈段3~5ml,胸段5~10 ml,腰段10~20 ml,频率1-3次/周,疗程2-4周。建议在X线、神经刺激仪、超声引导下操作,必要时可进行造影确认穿刺位置,注射前先注射局麻药试验确保硬膜完整,注射速度不宜过快,以获得更为确切的疗效和安全性。

经皮椎间盘注射臭氧消融术


经皮椎间盘注射臭氧消融术


臭氧为氧气的同素异形体,具有极强的杀菌消毒氧化分解能力,1840年由德国化学家舍恩拜所命名。临床使用的医用臭氧为臭氧和氧气的混合物,具有强氧化性的臭氧是其有效成分。常温下臭氧的半衰期为20-30 min,数小时后自然分解。


常用经皮椎间盘注射臭氧消融术的入路有:颈椎侧前方入路、胸椎安全三角入路、腰椎安全三角入路和腰椎侧隐窝入路等。


一、技术原理


在椎间盘内,医用臭氧主要发挥氧化蛋白多糖和髓核细胞的作用。臭氧依靠与生物分子反应生成的活性氧和脂质过氧化物产生治疗作用,但是活性氧及脂质过氧化物若超出了机体的抗氧化能力,就会对机体产生氧化损伤,因此臭氧本身具有细胞毒性和治疗的双重性,在应用过程中稍有不慎就会对机体产生显著的不良反应。    .


二、操作步骤


1.体位腰椎、胸椎一般采取俯卧位或侧卧位,颈椎采取仰卧位。


2.定位X线透视定位需要进行穿刺的椎间隙,腰椎、胸椎一般选择安全三角入路,考虑靶点臭氧消融术或者对于第5腰椎/第1骶椎椎间盘,当髂嵴过高,估计经安全三角路径穿刺有困难时,可以选择小关节内缘入路穿刺;颈椎多选择前入路。


3.麻醉常规消毒皮肤、铺无菌巾后,0.5%利多卡因局部浸润麻醉。


4.穿刺   在X线引导下,选择安全三角入路时用15 cm长穿刺针穿刺,选择侧隐窝入路或颈椎前入路时用10 cm长穿刺针穿刺。


5.造影穿刺成功后,应用1.5-2 mL造影剂造影,观察造影剂的分布范围,判定穿刺针的位置是否准确(图7-11)。


6.臭氧注射消融用40ug/mL医用臭氧,颈椎间盘注射每椎间盘3~5 mL,腰椎间盘注射每椎间盘8~10 mL。


三、编码方法


在ICD-9-CM-3中,有关椎间盘治疗的分类如下。


80.5 椎间盘切除术、破坏术和其他修补术


80.50 椎间盘切除术或破坏术,未特指的


80.51 椎间盘切除术


    去除疝出的髓核


    椎板切开或半椎板切除的椎间盘切除术


80.52 椎间盘化学溶解术


80.53 纤维环修补术伴移植物或假体


    椎间盘环修补术


    纤维环缺陷闭合术


80.54 其他和未特指的椎间盘环修补术


80.59 椎间盘的其他破坏术


四、编码查找方法


经皮椎间盘注射臭氧消融术的编码查找方法是在ICD-9-CM-3中查找主导词“注射”,下面“-盘,椎间的(疝出的)”,获得编码80.52。


温馨提醒:


 椎间盘臭氧消融疗法臭氧已被证明是导致髓核脱水的物质,所以椎间盘注射臭氧可以使病变椎间盘体积减小,有助于缓解对神经根的压迫。更重要的是,臭氧具有良好的抗炎作用,可以减少椎间盘、神经根、神经节及其周围组织的炎症。适应证:临床症状、体征及影像学表现一致的椎间盘突出症患者。禁忌证:包括臭氧应用的禁忌证和椎间盘穿刺的禁忌证患者。椎间盘臭氧消融术应在无菌环境中和影像监控下进行。所有患者治疗前均应被告知治疗的风险和获益并签署知情同意书。对于椎间盘臭氧消融术,常使用浓度为40-50 ug/mL。腰椎每间盘使用容量为10 - 20ug/mL,颈椎每间盘使用容量为5-10mL。注射速度应缓慢并密切观察患者的反应。虽然椎间盘臭氧消融术仅一次治疗后即有效,但也可间隔数周或数月后重复进行。

参考文献


[1]赵序利,边鹏,傅志俭主编.疼痛性疾病诊断与手术操作分类编码[M].一郑州:河南科学技术出版社.2018.1.


[2] 中华医学会疼痛学分会. 臭氧治疗技术在疼痛科的应用专家共识. 中华医学会疼痛学分会第三届疼痛病学峰会,2019.08


臭氧注射术

2016年10月18日,国家卫生计生委办公厅《关于印发三级综合医院医疗服务能力指南(2016年版)的通知》(国卫办医函〔2016〕936号,下称《指南》)公布。


此份指南对于很多科室有了新的标准,也用了大段篇幅详细对临床医疗和医技服务能力给出了“标尺”,共涵盖17个一级学科;而相比之前的2014年07月的《三级医院医疗服务能力标准(综合医院)》(征求意见稿)中涉及的16个临床专科一级学科,2016版《指南》多了一个科室(3.16疼痛科)。


《指南》将临床专科医疗服务能力标准分为基本标准和推荐标准,基本标准为临床专科应当达到的基础能力要求,推荐标准是鼓励临床专科提升能力后达到的要求,是临床专科建设发展的方向指引。新《指南》指出了三级医院疼痛科应具有的诊疗能力及“脊柱内镜、等离子技术、射频消融术、臭氧注射术、神经阻滞技术、冲击波技术、银质针技术、鞘内注射及脊髓电刺激”等关键医疗技术,对于疼痛科的定位与发展及疼痛科医生均给出了一个明确的发展方向。


2019年12月16日发布的《国家卫生健康委办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知》(国卫办医函〔2019〕884号)再次明确了麻醉与疼痛治疗技术关键技术项目,包括:臭氧注射术(编号136)、三氧自体血疗法(编号137)、椎间盘化学溶解术(编号:140)


注:经皮椎间盘注射臭氧消融术在ICD-9-CM-3中编码为80.52,即椎间盘化学溶解术。和胶原酶化学溶解术一样是同一手术编码。


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