肿瘤外科成功实施一例复杂腹膜后肿瘤切除术

汤代彬

　　近期，安庆市立医院肿瘤外科成功实施一例复杂部位的异位嗜铬细胞瘤（副神经节瘤）切除术，目前患者术后恢复良好已顺利出院。

　　患者汪XX，男性，67岁，因附睾炎在外院行常规CT检查时发现右侧腹膜后一直径约6cm实性肿物，因肿瘤位置特殊，位于腹膜后重要大血管之间，考虑手术风险较大，外院建议患者前往北京上海等大医院进一步治疗。患者多方打听，了解到安庆市立医院肿瘤外科在腹膜后肿瘤以及软组织肿瘤的治疗上具有丰富的经验，遂慕名而来我科就诊，经周潮平主任接诊并评估可手术后收住我科。

　　住院后完善相关检查，发现肿瘤位于右侧肾门区域，四周被腹主动脉、下腔静脉、左右肾静脉以及右肾动脉紧密包绕，结合MRI表现，考虑异位嗜铬细胞瘤/副神经节瘤可能。肿瘤位置及性质特殊，切除难度较高。手术难点一：肿瘤四周被大血管紧密包绕，术中稍有不慎则可能引起难以控制的大出血，如何选择手术入路是个挑战。手术难点二：肿瘤位于右侧肾门区域，右肾动静脉之间，如何完整切除肿瘤同时保留右侧肾脏功能是个难题。手术难点三：考虑肿瘤为异位嗜铬细胞瘤可能，术前需要充分准备，术中操作可能会引起血压大幅波动，对手术麻醉也是个严峻考验。

　　科主任张亚铭对该病例高度重视，组织全科医生术前反复讨论，详细研究了术前管理、手术入路、术中可能出现风险以及应急预案。经过积极的术前准备，由周潮平主任医师主刀、汪大田副主任医师协助，在张主任的指导下完成了该例复杂腹膜后肿瘤的切除手术。

术中发现肿瘤位置与术前判断一致，稍微触碰肿瘤后患者血压飙升到230/110mmhg，证实为嗜铬细胞瘤。在麻醉科王胜斌主任以及檀彧庆主任的全程管理下，患者血压趋于平稳，手术顺利进行。因肿瘤左邻腹主动脉，右靠下腔静脉，前方有左右肾静脉覆盖，后方是右肾动脉，常规方法暴露极其困难。最终决定按照术前预定方案，以切断肿瘤前方的左肾静脉为突破口，从前往后、左右结合，游离并向右翻转下腔静脉，将肿瘤小心地从腹主动脉、下腔静脉、右肾动静脉之间分离，完整切除了肿瘤并且保留了右侧肾脏。肿瘤切除后发现左肾静脉断端回缩难以与下腔静脉完成吻合，此种情况术前已有预案，考虑到左肾静脉有丰富的侧支循环，切断后不至于造成左肾的淤血及功能丧失，遂大胆放弃左肾静脉的吻合，结束手术。术后患者恢复良好，术后有一过性肌酐升高（最高160umol/L），目前已恢复正常，术后第10天顺利出院。

　　该病例给我们的经验与启发，1，术前演练，出奇制胜。肿瘤位置特殊，被五根重要血管包绕，常规分离困难，按照术前模拟方案，以破为入地采取切断左肾静脉入路获得良好的显露效果。2，理论指导，兵行险招。术中发现肿瘤切除后左肾静脉无法与下腔静脉完成吻合，凭借着丰富的理论知识以及手术经验，判断左肾静脉有丰富的侧支回流，即使切断也不至于造成左肾的淤血，遂大胆放弃左肾静脉吻合结束手术。3，团队协作：复杂肿瘤（特别是嗜铬细胞瘤）的成功切除，离不开手术团队术前的详细讨论及手术预案，更离不开麻醉医师术中的密切配合及全程管理。