肩关节镜下肱二头肌转位结合背阔肌转位治疗不可修复性巨大肩袖撕裂

上海江桥-孙健

患者，女，72岁农民右肩关节疼痛3年，加重1周，无力，活动受限一周前有外伤史既往有糖尿病史查体：右肩关节主动活动90/90/45，IR：L1，NEER（+），HAWKS（+），SPEED（+），JOBE（+），BEAR-HUG（-），外旋抗阻（+），DROP-ARM（-） X片：右肩关节退变，肱骨头上移（Hamada 4B） Hamada分型1度的肩袖撕裂骨关节病，肩峰和肱骨头之间的间隙≧6mm 2度的肩袖撕裂骨关节病，肩峰和肱骨头之间的间隙≦5mm 3度的肩袖撕裂骨关节病，肩峰和肱骨头之间的间隙≦5mm，肩峰下缘髋臼化了（出现肩峰下关节炎）。髋臼化指肩峰的下表面出现凹形变，肱骨大结节退变，有时出现喙肱韧带过度骨赘形成 4A度的肩袖撕裂骨关节病，盂肱关节关节间隙变窄，出现盂肱关节关节炎，但是肩峰下缘还没有髋臼化（肩峰的下表面还没有出现凹形变） 4B度的肩袖撕裂骨关节病，盂肱关节关节间隙变窄，出现盂肱关节关节炎，肩峰下缘出现了髋臼化（肩峰的下表面出现了凹形变） 5度的肩袖撕裂骨关节病，肱骨头出现了坏死、塌陷。这是肩袖撕裂关节病的典型表现 核磁：肩胛下肌完整，冈下肌腱撕裂回缩 冈上肌巨大撕裂，且回缩至盂水平，肱骨头上移 脂肪浸润Goutallier分型4级 脂肪浸润（Goutallier分型）0级：没有脂肪浸润；1级：肌肉内少量脂肪条带；2级：脂肪量少于肌肉量；3级：脂肪量与肌肉量一样多；4级：脂肪量多于肌肉量。 手术体位 常规肩关节镜入路 腋下“L”型切口（背阔肌转位） 探查 首先探查肩关节，见肱骨头向前上方半脱位，冈上肌及冈下肌向后上方回缩，至关节盂以内，与周围组织粘连，且伴有不同程度的脂肪浸润。肱二头肌长头腱半脱位，退变。肩胛下肌腱走行可，肌腱完整，未见撕裂。肩峰下骨赘增生。 松解肩袖 全方位松解冈上肌，冈下肌，肱二头肌长头腱。尝试将冈上肌及冈下肌复位至足印区。将肱二头肌长头肌松解转位至冈上肌足印区。 肱二头肌长头腱转位术 在冈上肌前方足印区打入第一枚内排锚钉，将LHTB缝合固定，转位至冈上肌前叶支点处。在将冈上肌与LHTB端端吻合缝合。 修补肩袖组织 在大结节前后方，冈上肌与冈下肌支点处，各打入一枚锚钉，通过缝合钩，以褥式缝合方式，将冈上肌与冈下肌缝合至大结节处。其中锚钉中的一根缝线，将冈上肌与LHBT做加强缝合固定。 制作背阔肌转位通道 松解冈下肌及小圆肌表面，在小圆肌与三角肌后束直接，建立背阔肌转位通道，并将一根导尿管，从前方置于通道内。 背阔肌转位术 将转位的“背阔肌腱”置于肱骨大结节顶端，当背阔肌腱收缩时，可以将肱骨头下压，以维持肩上举中的杠杆支点。术后通过功能训练，患者可以很好地完成“举手“运动 　将肩关节极度外展，暴露腋窝，从远端向近端，沿腋后线向腋窝做倒“L”型切口，将上肢极度内旋，寻找并游离背阔肌肱骨止点，予切除，并拉出。 编织肌腱，并向肌腹方向游离松解 通过导尿管，将背阔肌从后方引入肱骨头前上方 转位后的背阔肌 　置于关节镜下操作，观察已经转入肩峰下间隙的背阔肌。将编制的背阔肌一侧，用一枚外排锚钉，固定在大结节前方。肌腱另一侧，与肱二头肌长头腱做缝合固定。再将冈上肌与冈下肌褥式缝合后的缝线与背阔肌做侧侧缝合固定。从而将背阔肌肌腱从后至前方，完全覆盖在肱骨大结节上方，并与肩袖组织吻合。 修补完成的肩袖组织 关节镜下再次探查，见冈上肌，冈下肌完全覆盖于大结节表面。LHBT转位至冈上肌前方支点，起到上关节囊作用。背阔肌从后方转至大结节前上方，并完全覆盖大结节上方，与肩袖组织包绕肱骨头后上方。活动肩关节，固定牢固，肌腱张力满意。 术后X片：肱骨头明显下移 术后核磁：肌腱修补满意，转位肌腱满意 术后一年，右肩关节功能满意 孙健 男，九三学社社员上海市第一人民医院嘉定分院骨科，执行副主任，副主任医师担任中华医学会骨科分会青年委员，中国医师协会骨科分会青年委员，中华医学会运动医学分会全国上肢学组青年委员，中华医学会上海分会骨科委员会关节镜学组委员，上海医师协会运动医学分会委员，SICOT中国学会上海分会关节镜与运动医学学组委员，中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会委员，中国研究型医院学会运动医学专业委员会委员，老年医学会骨科专委会上海分会委员，国际关节镜-膝关节外科-骨科运动医学学会（ISAKOS）会员，亚太平洋地区膝关节-关节镜-骨科运动医学学会（APKASS）会员，AO国际内固定协会高级会员，华裔骨科学会骨科康复专委会委员，上海社会医疗机构运动医学专委会委员。上海市首届优秀青年医师培养计划成员。擅长：1、肩、肘、膝、踝、髋等关节、软骨、韧带、肌腱运动损伤的诊断及修复重建 2、肩、肘、膝、踝、髋等关节镜微创技术 3、保膝截骨手术 4、四肢及关节周围骨折的微创 <h1> </h1>