一场护理不良事件分析讨论会

南石医院神经内科二病区

为了提升对护理不良事件的管控能力，提高临床护理人员对其的认识度和敏感度，不断推进质量管控意识及破解难题的能力，神经内科二病区于6月23日下午在科室内进行了不良事件分析讨论，护士长及科内护理人员参加了此次分析讨论会。 护士长对不良事件发生的类型、发生的原因、改进措施等方面进行总结分析，参会人员针对原因及整改措施纷纷发言，进行热烈讨论，分享交流了非常有效实用价值的举措，此次会议通过案例讨论的教育模式，使护理人员进一步掌握了防范不良事件的改进方式方法，提高了安全防范意识。 首先八年护理经验的孟琳护士从跌倒坠床不良事件展开分析，她总结了跌倒坠床事件的如下几类因素，1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间、夜间无感应灯，或卫生间地上无防滑垫等。2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，未及时排除隐患；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。④护士责任心不强，对急性期转康复期的患者高危因素未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；②男患自尊心强，性格固执，不听从宣教，不寻求帮助。4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深。针对这些因素，孟琳护士认为，首先科内要针对该起不良事件进行讨论，分析，第二要加大管理力度，护理人员思想上要高度重视，针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习，并且要加强健康宣教，对新入患者、普通患者、康复患者、高风险患者跌倒/坠床危险因子评估及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。夜班护士尤其要加强巡视，了解病人需求，及时给予病人必要的协助，最后还要加强风险意识，及时排除隐患，人为干预不良事件的发生。 听了孟琳护士的分析，大家都低下头，反思自己工作的不足，年轻护士在一旁认真做着笔记。 　　责任组长周丹静护士紧接着从医嘱执行错误不良事件展开讨论，如何正确、有效、及时地执行医嘱，防止差错事故的发生是护理工作中的重要环节。医嘱作为医疗活动中最客观、最真实的凭据，整个医疗过程是否合理、科学以及医嘱执行是否及时，是否遵守依法执业、是否合理规范收费等都能从医嘱中反映出来。 周丹静护士说，在临床工作中，虽然各个医院对医嘱的执行都制定了相关的制度及流程，但是因为医嘱执行错误而造成的差错事故时有发生，处理不当会引起医疗纠纷。现将发生相关医嘱不良事件的原因及对策总结归纳如下：1 发生相关医嘱不良事件的原因①忽视查对制度，医嘱查对不严。②签名时不严谨，缺乏三严作风。③忽略特殊情况下医嘱的执行问题。④护士缺乏基本用药知识，临床经验不足。⑤医生对医嘱中的问题不够重视，执行医嘱时发现医嘱错误，未及时向医生反馈，并执行了错误的医嘱。⑥对医嘱重要性认识不足，制度落实不到位⑦护士执行即刻医嘱不及时。⑧医嘱记录不规范。2对策①严格执行查对制度，值班护士在处理医嘱时应查对医嘱是否符合诊疗常规，对有疑问的医嘱，查明后方可执行，根据医嘱类别打印执行单及输液瓶贴，核对无误后交与治疗护士执行。处理医嘱时必须做到班班查对，值班护士在下班前与当班护士核对当天的医嘱，医嘱必须每周大查对一次，大查对要有护士长参与，护士长不在时，应指定护士查对。在执行医嘱过程中必须严格查对制度，严防差错事故的发生。②护士执行医嘱后应规范签名医嘱签名。③护士执行完医嘱，应该再次查对整个医嘱是否正确，对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。④整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。⑤给药时，须与医生再次核对药物的名称、剂量、用法，确保用药安全。⑥医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 其余护士也纷纷就管路滑脱、给药、烫伤、抽血、标本等发表自己平日工作中的大小隐患，大家都表示有一双发现隐患的眼睛和一颗细致入微的心多么重要。 没有人愿意故意犯错，人谁无过？过而能改，善莫大焉。对事，不对人，重视每一件小事，透过小事预防大问题，一定要善于主动学习和借鉴他人经验。 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。一旦发生，所有的付出都付之东流。 讨论结束后，护士长向大家讲解了海恩法则，即每一起严重事故的背后，必然有29次轻度事故、300起潜在事件，也称“1:29:300”法则。如何能及时发现潜在的不安全因素和事故隐患，有效避免医疗差错与纠纷的发生，保障患者的安全。如何能从他人的过失中汲取经验教训，不断提高对风险和错误的识别能力，从而避免错误的重复发生，她特别强调了海恩法则的两点：①事故的发生是量的积累的结果；②再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 为保障护理安全，持续改进和提升护理质量，护士长总结了以下10点措施：1、严格执行护理三查七对制度2、严格执行护理分级制度，注意密切观察病情变化3、加强各种药品管理，标识清楚，严格交接班4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果5、严格执行消毒隔离制度，防止因操作不当造成医源性感染6、合理利用PDA，严格执行身份识别制度7、提高风险意识，加强细节、环节管理8、树立法律意识，强化法制观念9、规范护理文书，提供有用信息10、定期开展护理质量分析会，从经验教训中学习。 护理质量是护理工作的永恒主题，也是护理管理的核心，会议强调，各科室要充分利用PDCA管理工具，从人、事、时、地、物五方面查找不良事件发生的原因，制定有效的改进措施，以确保各项措施安全落实！