上海胸科医院进修汇报（医院版）

刘鹏，胸外

尊敬的各位院领导和同事。我是胸外科医生刘鹏。疫情期间不便聚会，首先感谢大家百忙之中来观看指导我的进修汇报。我于2019年六月份到上海胸科医院进修学习一年，今天主要是将上海胸科医院管理经验和胸外科专业的学习心得向大家汇报一下。希望可以让大家更好的了解目前胸外科发展的趋势，以及胸外科疾病该如何抉择，更好的去帮助身边的有这方面需要的患者。 上海市胸科医院创建于1957年，为我国最早建立的集医疗、教学、科研为一体的，以诊治心、肺、食管、气管、纵隔疾病为主的三级甲等专科医院。1957年起被卫生部指定为全国心胸外科进修基地，1988年起成为原上海第二医科大学教学医院，2005年成为上海交通大学附属胸科医院。上海市胸科医院在胸部外科领域具有鲜明的临床优势，2019年胸外学科年手术量超14000例，其中，三四级（高难度）手术数占手术总数的比例继续保持上海最高，胸腔镜微创手术所占比例接近90%。 胸外科医院食管亚专科。在李志刚主任的引领下科室常规开展食管癌胸腔镜下各种治疗常规术式，并且挑战难度，大量开展了结肠代食管重建、空肠代食管重建、复杂气管食管瘘、新辅助根治性放化疗之后再手术等各类复杂高难度食管手术。关注食管良性疾病诊治，熟练开展包括胃食管反流、食管裂孔疝、贲门失弛缓症、食管憩室、良性食管狭窄、食管化学伤、烧伤等全部非肿瘤疾病的专业技术。国内率先开展胃食管反流性疾病的磁力环手术方式。 李志刚上海市胸科医院主任医师胸外科副主任，食管外科主任美国胸外科协会Graham Fellowship中国抗癌协会食管癌专业委员会委员中国医师协会内镜医师分会委员中华医学会胸心血管外科分会食管学组委员CSCO食管癌专业委员会委员中国医师协会上海市胸外科分会食管学组组长 李志刚主任机器人食管癌手术超500台。目前排名全球第一。图为达芬奇机器人培训基地揭幕仪式。 协助李志刚主任食管癌机器人手术i 此次胸科医院进修指导老师叶波教授（右一）中国协和医科大学心胸外科博士硕士生导师。2014-2015年公派全世界排名第一的肿瘤医院MD Adson肿瘤医院及杜克大学、华盛顿大学医院院及加拿大多伦多总医院学习。擅长胸腔镜肺癌，食管癌及纵隔肿瘤，胸廓畸形，手汗症等胸科疾病的手术治疗。 进修期间协助李志刚，孙益峰主任。陈铭，黄平，张杰，周建新，华容，李斌等多位教授。每周参与二十余台手术，从基本的胸腔镜扶镜手开始，逐步完善完善个人的操作技能，强化手术步骤及要点，目前能独立完成胸腔镜下三野清扫食管癌根治术，肺叶及肺段切除，纵隔肿瘤，膈疝，手汗症等常见胸科手术。对胸腔镜下复杂的食管癌术式、纵隔巨大肿瘤切除和肺袖式切除气管重建等手术的适应症，手术方式选择，操作技巧要点有了更深刻的理解。 对机器人手术、荧光胸腔镜手术、3D胸腔镜手术、Tubeless手术、多原发肺GGO的电磁导航/CT引导穿刺微波消融，内镜下食管胃粘膜病变治疗等当前胸外前沿技术有了全面了解。掌握了Mimics软件肺的三维重建技术指导手术方案制定。进修最后一月去内镜室观摩学习，已熟悉掌握纤维气管镜，胃镜操作。基本掌握了围手术期患者吸痰，镜下活检及治疗措施。图为叶教授指导下行单操作孔下肺癌根治术 复合手术室 日常工作情况 每天早七点科室早教班，李志刚主任支持下汇报当前手术患者资料，决定新入患者的诊疗方案，当天及明日患者手术方案和人员安排。交班后完成换药，拔管，出入院患者病历及手续。按照分组情况去完成手术安排。早晚二次查房。无论手术进行到多晚，术后对当日手术患者查房后才下班。发现问题及时处理。图为李志刚主任现场画图演示结肠代食管等复杂手术的详细要点。结肠代食管癌根治术，食管气管瘘切除术，全喉癌根治胸大肌皮瓣代食管手术等既往我们认为是食管外科禁区，高难度的手术在这里已成为常规性操作。颠覆以往的很多认知。给于一些晚期食管癌患者生的希望。 科室定期请放疗科，化疗科等相关举办一些前沿性实用性的学术讲课交流。相关科室关系融洽，相互协作性良好。胸外疾病的术前新辅助治疗率接近60%，患者生存期明显提高受益匪浅。注重和国内专家相互交流学习，定期举行网上手术演示，请胸外科领域国内知名的专家进行手术交流。参加各种学术论坛讲课，提高和弥补手术技巧。建立科室数据库，关注国内国际学科前沿动态。重视科研和教学。 <h3>高效的手术离不开麻醉，护理及后勤人员的完美衔接和支持。出入手术室，摆体位有专职护工处理。术者，护理和麻醉人员分工明确，手术轮转时间基本上在三十分钟左右接台继续下一台。</h3> <h3>手术室内病历系统和影像系统实时同步，患者资料基本信息化处理。</h3> <h3>麻醉后动态气管插管监视方便及时有效吸痰等气道维护</h3> 麻醉医生在模拟影像系统下进行复杂气管插管演练。 <h3>各种穿刺于彩超下引导进行，提高准确性和节省时间。</h3> 国内胸外科顶尖教授的学术论坛进修期间通过参加各种专业论坛讲座和手术演示，学习胸外科疾病最新的治疗指南，对于胸外科疾病能够正确的选择最佳的治疗措施，有利于患者全面康复。 上海胸外科并发症论坛 苏州肺移植论坛 浙江台州全国食管外科大会 国内肺移植第一人陈静瑜教授 孙益峰主任主持的食管良性疾病研讨会 <h3>美敦力公司的动物实验课</h3> <h3>动物实验操作</h3> 强生公司技能培训合影 <h3>参加强生公司的技能培训课程</h3> 结业证书 <h3>各种课外辅导授课</h3> 解剖课外辅导 胸科医院食管疾病治疗共识 食管手术切除指南T1a肿瘤（累及黏膜，但未侵入黏膜下层），可以考虑EMR（内镜下黏膜切除）+消融或在有经验的中心进行食管切除术。 累及黏膜下层（T1b）或更深的肿瘤可通过食管切除术进行治疗。 T2-T3 N0或T2-T3 N+；虽然多个或多站淋巴结转移是相对的手术禁忌症，但也应结合年龄和身体状态（PS评分）加以综合考虑。 食管疾病的治疗早期食管病变。内镜下剥脱or胸腔镜下食管切除术？T1a 如果病变适合内镜治疗，首选内镜下黏膜切除或黏膜剥离术。 如果病变过长>3cm或过宽>3/4周径或侵及黏膜下层或有可疑淋巴结转移，建议行外科手术治疗。T1b以上食管局部淋巴结转移率高，需要胸腔镜下食管切除及纵隔淋巴结清扫。 累及粘膜下层后淋巴结转移率大幅度提高，所以需要食管外科切除 内镜下剥离综合评估患者的肿瘤分化程度，身体的手术耐受度，肿瘤术后并发症和长期生活质量的要求。 临床上粘膜剥离后局部食管狭窄率和肿瘤复发患者并不少见。如何正确的评估患者准确分期至关重要。 食管开放手术切口* 微创手术我们为什么做微创手术？ 微创手术优点：　　一、创口小：胸部微小切口，0.5cm至3cm。不撑开肋骨，不影响胸廓完整性。　　二、疼痛轻：患者肋间神经术中挤压损伤小。　　三、康复快：术后疼痛轻，呼吸影响小等。大大减少了对器官的损伤和对器官功能的干扰，使术后康复时间缩短。　　四、出血少：手术过程中流血少。微创手术视野比较清楚，血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血仪器，有助于减少出血量。　　五、肿瘤治疗彻底：手术视野清晰，肿瘤淋巴结清扫更彻底，更加符合肿瘤治疗原则。尤其是右侧微创食管癌根治术（手术入路选择）能清扫全胸腔淋巴结，这是传统的左侧开放手术切口无法做到的。 六、术前心肺功能评估要求更小，以往肺功能差无法耐受开放手术的患者仍可以经胸腔镜手术，部分胸腔粘连及肺功能极差患者可以行经纵隔入路的充气纵隔镜食管癌切除手术。 胸腔镜下微创手术食管体位 食管癌微创手术主要的手术方式包括：胸腹腔镜联合食管癌切除（胃食管颈部吻合，McKeown MIE）胸腹腔镜联合食管癌切除（胃食管胸内吻合，Ivor-Lewis MIE）经颈部小切口充气纵隔镜食管切除经食管裂孔食管癌微创切除 胸腔镜食管手术胸部操作切口 胸腔镜食管手术腹部操作体外切口 微创手术的淋巴结清扫是开放手术无法比拟的。也避免了大切口手术后疼痛，心肺功能障碍等一系列问题食管癌左右侧喉返神经链的淋巴结转移率很高，淋巴结清扫彻底与否和患者术后生存率关系密切，而且可以对患者准确的术后分期指导后续治疗方案。 左右喉返神经的淋巴结转移率＞20% 颈部淋巴结清扫的常规原则：上段食管癌，彩超 CT发现有颈部淋巴结肿大的情况，低分化的中下段食管有潜在转移性的情况。 食管癌三野淋巴结清扫，和顾海勇教授合作完成的颈部淋巴结清扫术后显示 术中制作的管胃合适的管状胃制作极大的降低了患者术后吻合口瘘发生率，减少了术后胸闷，腹胀，反酸等症状发生。 颈部管状吻合最常用。还有三角吻合，T型吻合，split吻合，overlap吻合等多种食管胃吻合方式 裂孔疝的分型和手术方式 胃食管反流性疾病治疗选择 协助张杰教授完成的双镜联合（胃镜+腹腔镜）Nissen胃底折叠术，治疗返流性食管炎患者 <h3>胃反流疾病胃底折叠术</h3> 食管反流性疾病磁力环置入术 <h3>食管平滑肌瘤</h3> 　内镜下平滑肌瘤剥离术 平滑肌瘤胸腔镜下剥脱 近5cm的平滑肌瘤，内镜下完整剥离 内镜下经皮胃穿刺造瘘术中 <h3>食管不典型增生的内镜下消融手术</h3> 参与的高难度食管外科手术展示，因为复杂手术目前为了肿瘤清扫的彻底性和手术风险的可控性，胸腔镜微创治疗仍存在一些手术瓶颈仍然以开放手术为主，所以图片限于专业人士学习，胸外科手术的微创治疗选择后面我会详细说明。外侵粘连严重的上段食管癌根治术。颈部切口表现，胸骨劈开联合颈部和上胸部淋巴结清扫。 空肠间置术后体外用于观察血运情况的指示空肠。 空肠间置术中情况 <h3>右半结肠代食管加颈清扫术后切口</h3> <h3>结肠代食管术术中游离的结肠表现</h3> 食管癌全喉切除，胸大肌皮瓣代食管患者术后切口表现 食管气管瘘修补术后片子，肋间肌填充食管，心包膜修补气管 <h3>纵隔肿瘤，术中血管置换</h3> 左上肺癌支气管及肺动脉双袖切手术 肺外科治疗 手术室有专职定位穿刺ct。根据手术进行情况，手术房间安排好下一台手术接患者和定位的轮转次序。定位后尽快安排手术治疗。 小结节穿刺定位 目前常用定位方式：美兰染色剂局部组织胶体注射定位针穿刺放置倒刺或弹簧圈定位针支气管下磁导航引导穿刺放置甜甜圈 胸科医院先进的支气管镜磁导航下肺结节定位切除 磁导航引导下放置结节定位弹簧圈 <h3>肺结节电子支气管镜下穿刺消融</h3> 肺结节分类和处理GGO患者的临床预后普遍较好。根据既往报道的中国患者数据来看，纯GGO、部分实性GGO和实性结节的5年RFS率分别为100%、87.6%和73.2%。这与国外文献报道的数据大体一致，比如Hattori等研究者发现诊断为ⅠA期肺腺癌的GGO患者，其5年总生存（OS）率达到91.2%，实性结节则为68.9%。因此，最新的肺癌TNM分期中，将部分实性结节中的实性部分大小作为判断肿瘤T分期的标准 微创，不仅仅是手术创伤如何在外科技术上尽可能地减小，还应有尽量避免创伤（无症状良性肺结节手术或浸润前病灶的切除范围过大）、尽量延迟接受创伤（惰性结节可随访观察较长时间）的内涵。 术中冰冻切片病理可有效指导GGO病变的切除策略。对浸润性腺癌患者行肺叶切除加系统淋巴结清扫，对AAH/AIS/MIA患者进行肺段或楔形切除，不进行淋巴结清扫。AIS和MIA患者接受亚肺叶切除，无淋巴结清扫，5年RFS为100% NCCN指南推荐孤立性的纯磨玻璃样结节。对于小于直径5mm的纯磨玻璃结节三月随访。随访期间结节直径增加或出现实性成分的直径大于5mm的磨玻璃结节，必须接受手术切除(非活检)。 文献报道纯磨玻璃GGO为主的病变，淋巴结无转移，系统的淋巴结清扫可能是不必要的。楔切，段切，叶切对纯磨玻璃GGO5年生存率是一样的。。 结节术中切开表现NCCN指南（非小细胞肺癌）指出，亚肺叶切除术，即肺段切除术或肺楔形切除术，在不增加手术风险且技术允许的前提下可用于以下情况：（1）肺功能差或因其他严重合并症，而不能耐受肺叶切除术；（2）CT提示为肺内周围型非侵袭性病变（指位于肺实质外侧1/3），且病变直径≤2cm，并具有以下任一特征：病理证实为单纯的原位腺癌（AIS）；CT 随防1 年以上高度怀疑为恶性肿瘤，磨玻璃样成分≥50%；影像学检查证实肿瘤倍增时间≥400d； 肺分期 单孔 &两孔 &三孔？安全的前提下肿瘤清扫更彻底为第一原则。自己最熟悉的方式就是最合适的。单孔对器械配置和手术助手要求更高。单孔往往需要更长的切口，对比二孔的损伤可能更大。手术技术不成熟时而且耗费时间更多，不利于患者康复。单孔术后引流管放置偏高，影响切口愈合。 　　以下为部分独立完成的手术资料，部分为整理后手术视频可以点击观看。 肺隔离症血管，右肺下叶切除术 术中异常增粗肺隔离症血管 分离血管视频 术后术野显示 mimics做的肺部解剖三维重建。尖后段动脉共干，前段动脉单独，叶间有小的前段动脉返支。 术前评估更加准确直观。手术中可以更好的避免损伤重要血管组织，寻求最佳手术策略，极大的提高手术安全性。 气腹机下纵隔肿瘤切除术。气腹加压对于纵隔组织的显露尤其重要。 左肺尖后段结节 左肺尖后段切除，术中静脉注射造影剂（吲哚美绿）染色显示段间平面良好。 尖后段结节切除视频 右肺叶间裂肿瘤，行右下叶联合右上叶后段联合切除，术后术野如图 目前回医院上班二周来在杨公政主任指导下已完成三台肺手术，包括右肺癌上叶后段切除。单孔肺大泡手术。左肺癌上叶切除。右肺尖段肺大泡患者系反复发作，肺组织压缩严重，保守治疗无效的年轻患者。术后剪辑视频 胸腔镜下左肺上叶切除术视频 医院新进的4k腔镜显示系统，初次应用效果不错。 李志刚主任指导下发表的第一作者的文章。 限于篇幅仅选取部分经典的图片了，胸科医院的进修之行虽收获满满，但更加意识到自己与各位老师的差距之大。无论是各位老师严于律己的工作态度，还是炉火纯青的操作技能，时时鞭策我不断进步。 最后根据自身的亲身经历谈谈发现疾病到底要不要到上及医院去治疗的话题。上及医院的实力毋庸置疑，但要根据具体病情和需求去决定才是理性的选择。确实属于疑难复杂的情况还是要到专科的医院去解决困难。我们医院从2016年就已经逐渐开展了食管肺等微创手术治疗，像一些简单的小结节，肺叶肺段，早期食管癌等手术需要，我们基层医院的人员实力和设备已经是完全没问题的了。外出就医的困难：路途遥远，吃住不便。报销比例低，转诊手续复杂，为了手术的方便高耗值器械使用比例高，费用普遍高于当地医院好几倍。门诊挂号看病预约要一周左右，尤其是床位紧张，等待周期长，检查困难。术后急于出院周转患者存在并发症隐患。手术室一天安排紧张时手术等待时间长，有时候结节定位完了上一台未结束增加术前疼痛时间。大型医院的门诊挂号未必能找到相关专业的权威专家，治疗未必就是最好的选择。而熟悉业务领域的地方医生请来会诊手术的专家绝对都是很优秀的权威人士。大型医院的仪器设备也不都是高大上的，有些陈旧的腔镜器械不必基层医院好多少。图为等待结节定位的肺切除患者情况。 胸外科的一点新的体会，不当之处请见谅，欢迎大家相互交流学习。联系电话：13854891198