【肝胆外二科】首例肝动脉栓塞止血成功救治肝癌破裂出血病例经验分享

王云华

首先为大家介绍一下：肝癌破裂 是原发性肝癌严重的并发症之一，临床多发病急，病情凶险，预后较差，病死率高，是原发性肝癌的主要死亡原因之一。发生率2.5%～20%、约占肝癌死因10%，很快出现休克。发病原因与机制 肝癌自发性破裂出血的机制尚不完全明确。多数学者认为是由于肿瘤直接侵犯，使静脉流出通道梗阻，引起静脉高压，从而引起出血和破裂。总地来说，可能与下列因素有关：肝癌恶性程度高，生长迅速，因而导致肿瘤相对供血不足，以致出现中心缺血、坏死及液化。若此时肿块体积增大过快，而肿瘤被膜不能伸展，则可导致肿瘤表面溃破，引起出血；肝癌缺血、坏死并继发感染，亦可导致破裂出血；肿瘤直接侵犯肝内血管，导致血管破裂出血；门静脉被癌栓栓塞后，表浅的肿瘤周边部分出现营养障碍性坏死。溃破，亦可导致出血。肿瘤位于肝隔面的表浅位置时，易受外力冲击，肿瘤包膜菲薄与癌组织极脆弱也是构成破裂出血的原因。临床诊断肝癌患者无或有轻微外力诱发突然剧烈右上腹痛迅速波及全腹，继而，贫血貌、腹膜刺激征、腹部移动性浊音(+)，腹腔穿刺抽出不凝固血液，影像学B超、CT等检查提示肝占位病变及出血灶、腹内积血等可确诊。病史不明者结合AFP显著升高、肝炎标志物阳性等协助诊断。疾病鉴别须与消化性溃疡穿孔、急性重症胰腺炎、胆囊穿孔、脾破裂、宫外孕等急腹症鉴别。临床表现破裂口的大小不同，决定了出血速度和出血量的多少，临床表现不同。一般情况下，出血量少时，病人可出现右上腹轻微的局限性疼痛，数天后症状逐渐缓解；破裂口大时，由于出血速度快，出血量多，病人会表现出剧烈腹痛、腹胀、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压降低、脉搏增快，严重者可发生休克。腹部查体可有明显的压痛、反跳痛，腹肌紧张，肝区叩痛明显，出血量大时可叩及移动性浊音。腹腔穿刺可抽出不凝血。治疗方式手术治疗(1)肝癌切除术：可有效彻底止血且可切除肿瘤病灶，达到根治目的，同时清洗腹腔，减少种植机会。适用于肿瘤单发或局限于一叶，肝硬化程度轻，肝功能分级Child-PughA级或B级。术式尽量采用不规则半肝切除，亦可采取可选择肝叶切除，甚至姑息性肿瘤局部切除。若术中发现肝癌多发，则只处理出血的肝癌，其他未破裂的肝癌暂不处理，术后留做综合治疗。 (2)肝动脉结扎术：止血效果良好，适用于病灶多发、肿瘤大难以切除、出血凶猛者。但术后易引起肝衰竭，尤其术前已存在休克者更应谨慎应用。可通过选择结扎肿瘤所在肝叶的肝动脉分支减轻肝损伤。(3)肝缝合及填塞止血：多用于肿瘤大不能切除、切除困难或病人情况较差不宜行肝切除者。常用明胶海绵、大网膜作为填塞或覆盖材料。此方法简单，损伤小，但预后较差，多需术后进一步综合治疗，可继续采用中蒙医结合治疗。非手术治疗 紧急处理。出血量较小者。应平卧休息，限制活动，腹带加压包扎，出血量大，有失血性周围循环衰竭的病人应及时对患者血压、脉搏、呼吸、心率及神志情况进行严密监护，并给予抗休克治疗。生物治疗API特异生物免疫疗法主要依靠患者自体免疫细胞进行肿瘤治疗，通过生物技术采集患者外周血中的单个核细胞，在高级别GMP实验室内进行细胞分离、诱导、增殖、激活等，获得具有高度活性、数量、肿瘤杀伤能力的主动免疫细胞、被动免疫细胞以及其它免疫细胞(LAK细胞、CD3AK细胞、CIK细胞、NK细胞、NKT细胞、TIL细胞、DC细胞、巨噬细胞 γδT细胞、TC细胞、T细胞等)，根据患者病情需要将上述免疫细胞进行个性化的有机组合后，分多次回输到患者体内，多种免疫细胞有效组合后互相促进、互相影响、取长补短，针对肿瘤靶细胞进行及时的特异性记忆、识别、杀伤。 　　2020年6月3日，我科收治一位，男性，40岁患者，既往病史不详，考虑“肝癌破裂出血”，外院资料：CT提示肝癌破裂出血，腹腔积液，已予诊断性腹穿抽出不凝血，血红蛋白128g/L。 入院急诊血常规提示：Hb 97g/L.予扩容、静脉止血、补液，急诊交叉配血！向患者家属交代病情及治疗方案后，同意行肝动脉栓塞止血处理！ 肿瘤病灶内出血部位！ 入院查甲胎蛋白非常高！ 操作中… 造影见：肿瘤病灶内部在活动性出血，出血量很大！ 行肝动脉栓塞止血后，再次造影见：出血动脉已被栓塞！ 术后第二天复查Hb105g/L。 术后第五天复查CT情况！ 术后第六天（6月9日）复查 甲胎蛋白，较入院明显好转！ 　　目前该患者恢复很不错，将治疗原发病，愿他一切都好🙏🙏🙏🙏 【小结】就本病例：一、肝癌破裂出血，十分凶险、迅速处理出血是关键，但有时我们面临肝内多发肿瘤：假如选择肝切除，术中无法切除，会让外科医生很难收场…二、能不输血，就尽量不输血，应证“没有血是最不安全的，不输血是最安全的”（根据实际情况而定！）三、肝癌破裂出血病人，先止血救命，再治疗原发病！