前列腺癌精准诊治: 融合靶向精准穿刺活检

马楠

马楠副主任医师皖北煤电集团总医院泌尿外科 近年来，精准医学在前列腺癌的研究与应用有了很多进展。本文总结了EAU2019年会前列腺融合靶向精准穿刺活检的内容，特地分享给大家！ 对于PSA升高或者直肠指检怀疑前列腺癌的患者，系统穿刺活检(一般是10-12针)仍是目前进行前列腺癌早期诊断的主要穿刺方式。系统穿刺活检的局限性在于其准确性较低，尤其是诊断临床显著前列腺癌的阳性率较低和导致临床非显著前列腺癌的过度诊断。近年来的研究发现，多参数核磁共振检查对前列腺癌的精准诊断具有重要意义，目前已有多项前瞻性研究在探索多参数核磁共振在前列腺癌靶向穿刺活检中的作用[1]。 来自荷兰的FUTURE研究是针对既往前列腺穿刺活检阴性但仍怀疑前列腺癌的患者，本次EAU年会报道FUTURE研究的两篇摘要。其中一篇研究(摘要编号624)比较了143例同时接受靶向穿刺活检和系统穿刺活检的数据[2]。结果发现，靶向穿刺活检在前列腺癌的总体检出率以及临床显著前列腺癌的检出率方面均明显高于系统穿刺活检。在143例患者中，靶向穿刺活检诊断前列腺癌68例(48%)，而系统穿刺活检48例(34%)；靶向穿刺活检诊断临床显著前列腺癌48例(34%)，系统穿刺活检为23例(16%)；对于系统穿刺活检阴性的95例患者，仍有30例(21%)经靶向穿刺活检诊断为前列腺癌，而临床显著前列腺癌占27例(18.9%)。而对于靶向穿刺活检阴性的75例，有10例(7%)经系统穿刺活检诊断为前列腺癌，而临床显著前列腺癌仅2例(1.4%)。因此，对于既往穿刺活检阴性又怀疑前列腺癌的患者，靶向穿刺活检明显增加前列腺癌检出率，尤其是临床显著前列腺癌的检出率。 在另一篇FUTURE研究的摘要(编号484)则是比较了三种前列腺靶向穿刺对前列腺癌的检出率[3]。在纳入分析的PI-RADS评分大于等于3的234例患者中，有78例接受了认知融合靶向穿刺活检，79例接受了经直肠超声与MRI融合靶向穿刺活检，77例接受了MRI直接引导下靶向穿刺活检。结果发现，这三种靶向穿刺活检对前列腺癌的检出率类似，对临床显著性前列腺癌的检出率也类似。 在EAU2018年会期间，新英格兰医学杂志(NEJM)发表了来自英国的将靶向穿刺用于首次前列腺穿刺活检患者的PRECISION研究[4]。在该研究中，500例患者纳入分析。其中252纳入靶向穿刺活检组，其前列腺癌的检出率为38%，显著高于系统穿刺活检组的26%。在靶向穿刺组中，有28%的患者在MRI检查中无前列腺癌证据而取消了穿刺活检。进一步分析发现，随着PI-RADS 评分的增加，靶向穿刺活检诊断临床显著性前列癌的阳性率逐渐升高。在PI-RADS评分5分时，靶向穿刺中临床显著前列腺癌的阳性率高达83%(见下图)。该研究表明，对于PSA升高怀疑前列腺癌的患者，在首次穿刺活检时采用靶向穿刺活检优于系统穿刺活检。 在欧美的前列腺癌诊疗体系中，经直肠穿刺活检因其简便易行且无需麻醉而占据主流地位，而近年来的经会阴穿刺活检逐渐受到重视。本次会议报道了来自意大利的局麻下经会阴的融合靶向穿刺活检(摘要号V23)[5]。该研究中，纳入了56例系统穿刺活检和77例靶向穿刺活检的病例。结果也发现，随着PI-RADS 评分的增加，靶向穿刺活检组诊断临床显著前列癌的阳性率逐渐升高。在PI-RADS评分5分时，靶向穿刺组临床显著前列腺癌的阳性率高达81.8%。V23研究中，进一步分析了77例患者穿刺活检数据。结果发现，如果仅进行靶向穿刺活检，而不进行系统穿刺活检，那么将会遗漏17.4%的临床显著前列腺癌。 目前，MRI检查发现病灶的PI-RADS评分大于等于3分是进行靶向穿刺活检的条件，在PRESICION研究中，有71例患者在MRI检查中无前列腺癌证据而取消了穿刺活检，但是这部分患者中，是否会漏诊T1期的前列腺癌仍是今后需要关注的研究内容[4]。此外，在FUTURE和V23的研究中，靶向穿刺组不仅接受了靶区穿刺活检，还同时接受了系统穿刺活检[2,3,5]。而在PRECISION研究中，靶向穿刺组仅接受了靶区的穿刺活检，没有进行系统穿刺活检[4]。仅进行靶向穿刺活检仍有可能遗漏一些临床显著前列腺癌。因此，对于PI-RADS评分大于等于3的患者，进行病灶的靶向穿刺活检联合系统穿刺活检可能是更佳的选择，这既能提高前列腺癌特别是临床显著前列腺癌的检出率，也能避免漏诊，同时还能进一步对前列腺癌病灶进行定位(既要明确阳性部位，也要明确阴性部位)，这才能指导后续的精准外科治疗或者局部消融治疗。 最后，在V23研究中，在接受靶向穿刺活检联合系统穿刺活检的77例患者中，系统穿刺活检的针道分布并不包括已经穿刺的靶区，这有可能在分析数据时低估了系统穿刺活检的检出率，并高估了系统穿刺活检的漏诊率[5]。而在FUTURE研究中对于靶向穿刺活检阴性的75例患者，仅有10例(7%)经系统穿刺活检诊断为前列腺癌，而临床显著前列腺癌仅2例(1.4%)[2]。因此，笔者认为，目前的每一项关于融合靶向穿刺活检的研究均有缺陷,还有很多的工作值得我们进一步完善。 我们能做什么？ 多参数核磁共振与经直肠超声实时融合引导下经会阴前列腺靶向精准穿刺活检技术。该技术不仅适用于怀疑前列腺癌的病例的首次穿刺活检，尤其适用于既往穿刺活检病理报告良性而临床上又高度怀疑前列腺癌的患者进行重复穿刺活检。该技术这不仅有利于提高前列腺穿刺活检的精准度，提高早期局限性前列腺癌的检出率，还有利于检出临床显著前列腺癌。同时，采用经会阴途径穿刺活检，不经过直肠壁，避免了直肠损伤和直肠出血风险，也减少了感染和发热的风险，避免了穿刺导致的前列腺与直肠的水肿和黏连，诊断明确后也就不需要延迟手术。 参考文献 [1]Valerio M,Donaldson I, Emberton M, et al. Detection of Clinically Significant ProstateCancer Using Magnetic Resonance Imaging-Ultrasound Fusion Targeted Biopsy: ASystematic Review. Eur Urol, 2015, 68(1): 8-19. [2]Exterkate L, Wegelin O, Van Melick H, et al. The FUTURE trial: A RCTon MRI targeted prostate biopsy. Comparison of targeted and systematic biopsyoutcomes. European Urology Supplements, 2018, 17(2): e896-e897. [3]Wegelin O, Exterkate L, Somford D, et al. The FUTURE trial; amulticenter RCT on three techniques of MRI targeted prostate biopsy. EuropeanUrology Supplements, 2018, 17(2): e699-e700. [4]Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, et al. MRI-Targeted orStandard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med, 2018. [5]Marra G, Marquis A, Tappero S, et al. Transperineal freehand mpMRItargeted prostate biopsy under local anaesthesia using ESAOTE platform:Technique and initial oncological and functional outcomes. European UrologySupplements, 2018, 17(2): e1933. 前列腺癌精准诊疗专家团队专家门诊：每周三全天关注微信 原文转载著作权归作者所有