关于一例椎动脉夹层动脉瘤的反嚼——回眸一瞥里，桃花朵朵开。

流光溢彩，波澜不息——怀医刘克波

回忆过去　痛苦的相思忘不了为何你还来拨动我心跳爱你怎么能了今夜的你应该明了缘难了　情难了 上了点年纪，便习惯去回忆，虽然有苦有甜，纵使斑驳陆离，但总觉有一种你无法抗拒的力量，推动着你去找寻逝去的记忆，然后憧憬着，奔向崭新的而多彩的未来。 前段时间做了一台左侧椎动脉夹层动脉瘤，现在再回过头来看这个病例，感受颇多，疑问也更多了。 患者是51岁男性，因突发头痛一天于5月8日入院，CT提示蛛网膜下腔出血，右侧桥小脑角区蛛网膜下腔出血明显，有小血肿的表现。 当时CTA可疑右侧椎动脉夹层，于是行DSA检查，发现病变为右侧椎动脉累及PICA的夹层动脉瘤。 左侧椎动脉没有PICA，但双侧的AICA很发达，代偿了PICA的部分血供。 怎么办？怎么办？是这样处理？ 从左侧椎动脉放一个支架在左PICA及左椎动脉远端，闭塞病变段血管 或是这样？ 动脉瘤处打补丁填弹簧圈，椎动脉里面再放个支架（支架必须盖住狭窄段椎动脉，夹层破口处往往就在狭窄近心端） 抑或是这样？ 单纯支架，右侧椎动脉内套叠2个LVIS支架，近心端一定要多覆盖，要盖过狭窄部位。 术中从左侧椎动脉走支架微导管到右侧PICA附近时，发现PICA原来好小啊，也就两个微导管大小都补足，仔细测量发现PICA直径不足0.9mm，且起始部与椎动脉也并非是很顺溜的钝角，在台上心里七上八下，最终还是担心支架打开不良，怕发生缺血事件，因为这个人只有这一个PICA，左侧没有PICA，而双侧的AICA又很发达，代偿了PICA的部分血供，于是我只能自我否决，放弃此项方案。 难道做支架加补丁？输送弹簧圈的微导管到达PICA起始部对侧的囊样扩张处，备填弹簧圈，然后从另一个送支架跨越狭窄及囊状突起释放，连续套叠释放了两个LVIS3.5—20支架，然后造影。然后，然后，奇迹出现了。 狭窄消失了，动脉瘤显影不明显了，更神奇的是看到了两根蛛丝样的细小血管，犹如两根垂柳，飘飘洒洒，优雅而下。 对比术前的双侧椎动脉，都没有这么明显的向下垂直走行的血管，左侧椎动脉造影确切没有这种血管，右侧椎动脉术前造影这个位置有似有似无的脊髓动脉的影像，如下图所示： 心中暗喜，庆幸，要是直接采取第一种方案（翻山放支架入PICA及右侧椎动脉远心端），也许，可能如那首歌所唱，“我应该大声说拜拜，只怕会眼泪掉下来”。😭 术后患者苏醒良好，无任何神经功能障碍。术后持续双抗治疗（阿司匹林0.1，氯吡格雷75mg QN），术后一周，复查CT出血基本吸收。 可是，这捡来的高兴都还没来得及捂热，一瓶来自北极圈的冰水把我浇了个冰冰凉，透心殇。 患者5月21日头痛再次加重，神志加深，嗜睡状，复查CT，又出血了😭，伴发脑积水。 怎么办？怎么办？“我不停的问，我不停的想”，也许这首歌能代表我的心情。 于是，停阿司匹林，单用氯吡格雷，脱水消肿，加强解痉。 患者神志两天后逐渐好转，复查CT血肿较两天前减少变淡，脑积水也明显改善。目前仍在密切治疗观察中。 结语：对于累及PICA的，PICA又不粗的，还可能累及脊髓前、后动脉的椎动脉夹层，还有更好的办法吗，对于这个病人，我能想到的只有在佛前为他祈祷，希望他的血管在LVIS的作用下尽快恢复正常内皮结构，还有希望看到我美篇文章的专家老师多加给予指教，谢谢您。 转眼手术已经四个多月了，对于这位椎动脉夹层患者，一直心寄挂念，前几天给患者家属电话，患者及家属对于动脉瘤也一直忧心忡忡，生怕复发，这不马上要中秋节了吗，希望患者及家属过个安心的中秋节，于是约其来随访，询问患者情况，见患者行动敏捷，逻辑清晰，没有明显阳性体征。且出院期间一直没有再发头痛症状，自己心里估计应该动脉瘤没有再破裂过，但无论如何，只有造影才能了解最终情况，于是入院当天晚上便加急给患者安排了造影。 右椎动脉正位 右椎动脉侧位片 血管造影复查，右侧椎动脉形态良好，没有复发，支架内血管内皮化大约需要三个月左右，患者已经术后四个多月，基本已经完成了血管重构，患者夹层动脉瘤的隐患应该已经被彻底解决。此刻，虽然已是黑夜，但我却感到处处充满阳光。我赶紧把好消息告诉患者家属，患者老婆顿时高兴得手舞足蹈，一个劲的感谢我，说我救了他们全家，其实这些都是我们该做的，我们更应该感谢患者家属的信任，是他们的支持和理解，鼓舞着我们不断努力和进步，我们应该感谢每一位患者，因为每一个病例都是我们的老师。只有从这些病例里面总结经验和教训，才能促进医疗技术水平的长足进步和发展。 椎动脉夹层动脉瘤十分凶险，一旦破裂，往往非死便重残。最保险的处理方式是椎动脉夹层段闭塞，该患者病变累及PICA起始部，改方案显然不行；如果不能闭血管，目前主流观点是认为应该支架重建血管，瘤内填塞弹簧圈。而我认为事物不是绝对的，对于该患者，释放支架后血管形态非常良好，虽然我在动脉瘤处有预置微导管，但看到两枚支架后血管形态如此良好，同时预计此时填塞弹簧圈定然阻力很大，甚至不排除撕破血管的可能，而且需兼顾延髓脊髓血管，现在回顾分析这个病例，也许自己的决策是正确的。不管怎么样，患者最终的康复是最重要的，他的康复也印证了这种方式的可行性，只是还需要更多类似病例来验证自己想法的合理性。一个人的能力有限，接触的病例也有限，希望更多的同道中人一起探讨，分析，相互学习，共同促进。 白衣乃天使，铅衣是勇士。 我愿抱伦琴，拨丝奏医曲。