回忆过去 痛苦的相思忘不了

为何你还来拨动我心跳

爱你怎么能了

今夜的你应该明了

缘难了 情难了

上了点年纪,便习惯去回忆,虽然有苦有甜,纵使斑驳陆离,但总觉有一种你无法抗拒的力量,推动着你去找寻逝去的记忆,然后憧憬着,奔向崭新的而多彩的未来。

前段时间做了一台左侧椎动脉夹层动脉瘤,现在再回过头来看这个病例,感受颇多,疑问也更多了。

患者是51岁男性,因突发头痛一天于5月8日入院,CT提示蛛网膜下腔出血,右侧桥小脑角区蛛网膜下腔出血明显,有小血肿的表现。

当时CTA可疑右侧椎动脉夹层,于是行DSA检查,发现病变为右侧椎动脉累及PICA的夹层动脉瘤。

左侧椎动脉没有PICA,但双侧的AICA很发达,代偿了PICA的部分血供。

怎么办?怎么办?是这样处理?

从左侧椎动脉放一个支架在左PICA及左椎动脉远端,闭塞病变段血管

或是这样?

动脉瘤处打补丁填弹簧圈,椎动脉里面再放个支架(支架必须盖住狭窄段椎动脉,夹层破口处往往就在狭窄近心端)

抑或是这样?

单纯支架,右侧椎动脉内套叠2个LVIS支架,近心端一定要多覆盖,要盖过狭窄部位。

术中从左侧椎动脉走支架微导管到右侧PICA附近时,发现PICA原来好小啊,也就两个微导管大小都补足,仔细测量发现PICA直径不足0.9mm,且起始部与椎动脉也并非是很顺溜的钝角,在台上心里七上八下,最终还是担心支架打开不良,怕发生缺血事件,因为这个人只有这一个PICA,左侧没有PICA,而双侧的AICA又很发达,代偿了PICA的部分血供,于是我只能自我否决,放弃此项方案。

难道做支架加补丁?输送弹簧圈的微导管到达PICA起始部对侧的囊样扩张处,备填弹簧圈,然后从另一个送支架跨越狭窄及囊状突起释放,连续套叠释放了两个LVIS3.5—20支架,然后造影。然后,然后,奇迹出现了。

狭窄消失了,动脉瘤显影不明显了,更神奇的是看到了两根蛛丝样的细小血管,犹如两根垂柳,飘飘洒洒,优雅而下。

对比术前的双侧椎动脉,都没有这么明显的向下垂直走行的血管,左侧椎动脉造影确切没有这种血管,右侧椎动脉术前造影这个位置有似有似无的脊髓动脉的影像,如下图所示:

心中暗喜,庆幸,要是直接采取第一种方案(翻山放支架入PICA及右侧椎动脉远心端),也许,可能如那首歌所唱,“我应该大声说拜拜,只怕会眼泪掉下来”。😭

术后患者苏醒良好,无任何神经功能障碍。术后持续双抗治疗(阿司匹林0.1,氯吡格雷75mg QN),术后一周,复查CT出血基本吸收。

可是,这捡来的高兴都还没来得及捂热,一瓶来自北极圈的冰水把我浇了个冰冰凉,透心殇。

患者5月21日头痛再次加重,神志加深,嗜睡状,复查CT,又出血了😭,伴发脑积水。

怎么办?怎么办?“我不停的问,我不停的想”,也许这首歌能代表我的心情。

于是,停阿司匹林,单用氯吡格雷,脱水消肿,加强解痉。

患者神志两天后逐渐好转,复查CT血肿较两天前减少变淡,脑积水也明显改善。目前仍在密切治疗观察中。

结语:对于累及PICA的,PICA又不粗的,还可能累及脊髓前、后动脉的椎动脉夹层,还有更好的办法吗,对于这个病人,我能想到的只有在佛前为他祈祷,希望他的血管在LVIS的作用下尽快恢复正常内皮结构,还有希望看到我美篇文章的专家老师多加给予指教,谢谢您。

转眼手术已经四个多月了,对于这位椎动脉夹层患者,一直心寄挂念,前几天给患者家属电话,患者及家属对于动脉瘤也一直忧心忡忡,生怕复发,这不马上要中秋节了吗,希望患者及家属过个安心的中秋节,于是约其来随访,询问患者情况,见患者行动敏捷,逻辑清晰,没有明显阳性体征。且出院期间一直没有再发头痛症状,自己心里估计应该动脉瘤没有再破裂过,但无论如何,只有造影才能了解最终情况,于是入院当天晚上便加急给患者安排了造影。

右椎动脉正位

右椎动脉侧位片

血管造影复查,右侧椎动脉形态良好,没有复发,支架内血管内皮化大约需要三个月左右,患者已经术后四个多月,基本已经完成了血管重构,患者夹层动脉瘤的隐患应该已经被彻底解决。此刻,虽然已是黑夜,但我却感到处处充满阳光。我赶紧把好消息告诉患者家属,患者老婆顿时高兴得手舞足蹈,一个劲的感谢我,说我救了他们全家,其实这些都是我们该做的,我们更应该感谢患者家属的信任,是他们的支持和理解,鼓舞着我们不断努力和进步,我们应该感谢每一位患者,因为每一个病例都是我们的老师。只有从这些病例里面总结经验和教训,才能促进医疗技术水平的长足进步和发展。


椎动脉夹层动脉瘤十分凶险,一旦破裂,往往非死便重残。最保险的处理方式是椎动脉夹层段闭塞,该患者病变累及PICA起始部,改方案显然不行;如果不能闭血管,目前主流观点是认为应该支架重建血管,瘤内填塞弹簧圈。而我认为事物不是绝对的,对于该患者,释放支架后血管形态非常良好,虽然我在动脉瘤处有预置微导管,但看到两枚支架后血管形态如此良好,同时预计此时填塞弹簧圈定然阻力很大,甚至不排除撕破血管的可能,而且需兼顾延髓脊髓血管,现在回顾分析这个病例,也许自己的决策是正确的。不管怎么样,患者最终的康复是最重要的,他的康复也印证了这种方式的可行性,只是还需要更多类似病例来验证自己想法的合理性。一个人的能力有限,接触的病例也有限,希望更多的同道中人一起探讨,分析,相互学习,共同促进。

白衣乃天使,铅衣是勇士。

我愿抱伦琴,拨丝奏医曲。