【每日疫题】第四十九期：基于案例解析新冠肺炎治疗常用四法举隅

中华中医药学会肝胆病分会

编者按：薛博瑜教授结合临床实际案例，归纳了新型冠状病毒肺炎常用的治疗方法。有疏表祛湿，化痰宣肺法、清热化痰，泻肺平喘法、化痰泄浊，理肺健脾法、益气养阴,清肺化痰法。本文以常用治疗四法举隅说明。

基于案例解析新冠肺炎治疗常用四法举隅

南京中医药大学 薛博瑜

此法用于新冠肺炎轻型、普通型，病在卫、气，病机为湿毒郁于肌表，内犯肺脾。湿困表里，出现恶寒发热或无热，周身酸楚，倦怠脘痞，舌苔白腻，脉濡；因挟疫毒为患，“温邪上受，首先犯肺”，痰湿毒邪上渍于肺，肺失宣肃，则见咳嗽咯痰，胸闷气喘，动则尤甚；痰湿疫毒最易化热，常见咽痛，口干，咳吐粘痰色黄或白，舌红苔黄腻。当表里同治，疏解表邪，芳香化湿，化痰燥湿，宣肃肺气。可用藿香正气丸、藿朴夏苓汤、三仁汤、杏苏二陈汤加减；痰湿化热者可参入麻杏石甘汤或清气化痰丸。

案例1：陈某，女，51岁，因“发热，咳嗽”于2020年2月13日收住南通市第三人民医院。入院时症状为发热，T38.3℃，咳嗽、咳痰，精神、食欲欠佳。胸部CT示两肺多发感染，市疾控中心咽拭子检测核酸阳性。2月21日省专家组会诊，患者表现咳嗽、咽痛、周身酸痛，午后低热、舌质淡、舌苔薄黄腻、脉弦。辨证为湿困表里，痰热郁肺，兼有津伤。治当解表化湿，清肺祛痰。药物用

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按：本例为湿毒困于表里，痰湿郁肺，化热伤津，故用藿朴夏苓汤、杏苏二陈汤加加黄芩、沙参等治疗。需要指出，疾病初期，邪在病肌表肺卫，可有寒、热之分。本例为偏于热者，若以寒湿为主，当以藿香正气散为主方加减。

此法用于新冠肺炎轻型、普通型或重型，病在气分，痰热壅盛，肺失宣肃。以身热不退，咳嗽，咳痰色黄或粘白，胸闷气喘，舌红，苔黄腻，脉滑数为主要表现。治疗当清热毒、化痰湿、泻肺热，配合通腑泻热。代表方用麻杏石甘汤、宣白承气汤。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”该方以麻黄配石膏清宣肺热为主。根据“肺与大肠相表里”的理论，加宣白承气汤清肺定喘，泻热通腑。《温病条辨·卷二》：“阳明温病，下之不通，喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”由于此时肺部常有炎症、渗出，临床可加葶苈子、桑白皮泻肺利水而平喘。

案例2：陈某，女，34岁，因发热、咳嗽4天于2020年1月26日收住徐州市传染病院。1月25日查胸部CT示两肺多发斑片状高密度阴影，1月26日徐州市疾控中心咽拭子检测核酸阳性，确诊为新型冠状病毒肺炎(普通型)。1月27日中医会诊，患者发热，T39.0℃，咳嗽，咯痰色黄量中等，胸闷气喘，乏力，舌红，舌苔薄腻。辨证为湿热蕴毒，肺气闭塞。治法：清热解毒，利湿化痰，宣肺止咳，佐以通下。方选麻杏石甘汤加减，药物用

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1月31日再次会诊，患者发热已退，仍有咳嗽，脘痞，大便干，舌苔腻，证属肺热渐退，湿浊未尽，治宜芳香化浊，祛痰解毒，三仁汤合达原饮加减，药用

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按：该患者首诊时属于痰湿热毒闭塞肺气，腑气不通，故以麻杏石甘汤、宣白承气汤加黄芩、鱼腥草、知母等清肺通腑。二诊痰热轻而湿浊重，则以燥湿化湿健脾为主。

此法用于新冠肺炎轻型、普通型或重型，痰湿浊毒内闭肺气，肺失宣降。可因寒湿浊毒内闭于肺；或痰湿热毒证经治热邪渐退，湿浊留存。临床表现：发热或不发热，咳嗽痰少，胸闷，动则气喘，脘痞腹胀，舌质红，舌苔白腻，脉弦滑。治疗当化痰泄浊，临证多需配合健运脾胃药物以消生痰之源。因痰湿浊毒壅盛，祛除之法须芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿、豁痰除湿等法合用，并加入宣通理肺开闭。方剂可选三仁汤、二陈汤、三子养亲汤加减。

案例3：王某，男性，27岁。2020年2月6日因“发热、咳嗽2天”收住连云港第一人民医院。入院时症状为发热，T38.5℃，咳嗽、咳痰，活动后气喘，精神、食欲欠佳。胸部CT示右下肺斑片状密度增高影，市疾控中心咽拭子检测核酸阳性，确诊为新型冠状病毒肺炎(普通型)。2月11日患者表现发热、咳嗽、咳痰、活动后气喘，舌红，苔黄腻。予麻杏石甘汤合葶苈泻肺汤加减。2月16日中医会诊，患者已无不热，仍有咳嗽，咳较多白色粘痰，活动后气喘，盗汗，口干喜热饮，食纳改善，舌苔薄腻。病机为痰湿壅肺，肺失宣降，肺脾受损，阳气不足，用二陈汤、三子养亲汤、三拗汤合方加减。药用

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按：本例患者首诊时证属痰热壅肺，治以清热化痰肃肺为重。二诊药后热邪已退，表现痰湿壅盛，肺失宣降，并兼见肺脾气虚，肺虚不能主气则咳喘，脾虚健运失司则痰湿难去。故用二陈汤、三子养亲汤、三拗汤加人参、黄芪、苍术、砂仁化痰泄浊，宣降肺气，健脾祛湿。

主要用于新冠肺炎恢复期，肺脾两虚，气阴耗损，痰热留著。寒、湿、热、瘀、毒等病邪伤正，肺脾首当其冲。寒湿伤气，湿热耗阴，故多出现气阴两虚；瘀热毒邪也易耗伤气阴，表现气喘，动则尤甚，气短，乏力、口干，纳差，舌淡红，脉细弱而数。须知此时痰湿热毒尚未尽除，邪壅于肺，宣降失司，可见时咳，胸闷，低热，午后或夜间明显，舌苔白腻或黄腻。此证亦可见于轻型、普通型、重型病例，但前者多以正虚为主，后者常见邪实为甚。治疗方法均可用益气养阴,清肺化痰，而扶正祛邪有所偏重。方药当以六君子汤、生脉饮或沙参麦冬汤益气养阴，参入化痰、祛湿、清热、解毒之品。

案例4：陈某，男性，50岁。2020年2月3日因咳嗽伴发热10天收治淮安市第四人民医院，胸部CT两肺炎症性病变，市疾控中心咽拭子检测核酸阳性。鼻导管吸氧下氧合指数274，氧饱和度：92.9 %，白细胞：7.73 *109/L，红细胞：3.25*1012/L，淋巴细胞:0.62*109/L。诊断为新型冠状病毒肺炎（重型）。治疗予吸氧（鼻导管吸氧和无创呼吸机交替）、止咳、抗病毒、白蛋白、胸腺肽等，中药予银翘散颗粒剂。2月26日胸部CT检查：病灶较2月23日有吸收，部分病灶实变。2月28日中医会诊，经治疗病情好转，氧合指数>300，已由重型转为普通型，并进入恢复期。临床表现：间有咳嗽，咳痰色白量少，胸闷，气喘，动则尤甚，纳差，舌暗红，苔根部黄腻，边有齿印。辨证为肺脾受损，气阴两虚，痰瘀留阻。治疗当益气补肺健脾，清化痰瘀。药物用

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案例5：江某，男，70岁。2020年2月1日因“发热，咳嗽5天”收住盐城市第三人民医院。市疾控中心两次咽拭子检测核酸阳性。2月7日胸部CT：两肺多发性病变，符合病毒感染肺炎表现。诊断为新型冠状病毒肺炎（普通型）。治疗用干扰素、利巴韦林、阿比多尔、莫西沙星等，配合中药疏风宣肺化湿方。2月14日胸部CT：两肺多发感染性病灶吸收期改变，双侧胸膜稍增厚。2月21日中医会诊，时有干咳、偶有少量白粘痰、口干、咽干而燥、声音嘶哑、舌红、苔薄黄腻。存在问题是肺部病灶吸收慢，核酸转阴后复又阳性。辨证以阴虚气弱，痰热瘀郁，肺失宣降。药物用

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2月28日第二次中医会诊，患者一般情况良好，病情稳定，稍有干咳，舌红，苔薄黄腻。2月26日咽拭子核酸检测为阴性，胸部CT检查示两肺炎症较前吸收。治以养阴化痰肃肺，佐以行血。药物用

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按：案例4为新冠肺炎重型，经治痰热渐退而气阴两虚，故用六君子汤合生脉饮益气养阴，黄芩、葶苈子、苏子、瓜蒌皮清热化痰，虎杖、桃仁祛瘀，砂仁、白豆蔻健脾助运。案例5为新冠肺炎普通型，进入恢复期后一诊表现为肺阴亏虚，兼有痰热、燥热、脾虚、血瘀，则以麦门冬汤合生脉饮加减养阴益气、清热化痰，加桔梗、生甘草、苏子、紫苑、银花、黄芩清热化痰利咽，桃仁、虎杖行瘀；二诊痰热、燥热都有减轻，以养阴化痰肃肺为主。