通路并发症处理之—介入下上腔静脉闭塞再通术1例分享

贵阳市一医血管通路组

各位同仁，大家好，今天和大家分享1例DSA引导下上腔静脉闭塞再通术

患者女性，48岁，既往体健，6年前诊断尿毒症，经右颈内静脉置入带cuff导管建立血管通路维持血液透析治疗。1年前行右上肢中位内瘘，术后2个月开始使用右上肢动静脉内瘘透析，逐渐出现右上肢肿胀，5天前发现内瘘震颤消失，遂就诊我科。

体格检查：右上肢中位内瘘，吻合口可扪及搏动，未扪及震颤，右上肢肿胀，右侧胸部见浅静脉曲张。

术前评估：超声探查见吻合口近心端及头静脉管腔内充满中—低回声，未见血流信号，贵要静脉通畅，管腔直径6mm。

术前评估：经左上肢外周静脉造影示：左侧无名静脉闭塞，周围部分侧支循环形成。

术前评估：经右侧贵要静脉穿刺造影示：上腔静脉闭塞，奇静脉开放并增粗，血液经奇静脉至下腔静脉回流入心脏。

治疗方案：结合患者既往有中心静脉置管史以及相关症状及体征，入院后造影明确上腔静脉闭塞，可行介入治疗尝试开通。

手术经过：经右上肢贵要静脉穿刺置入5F动脉鞘，造影再次明确闭塞段，0.035超滑导丝配合5F椎动脉导管尝试通过闭塞段未成功。

经右股静脉穿刺置入8F动脉鞘，0.035超滑导丝配合5F椎动脉导管尝试通过闭塞段未成功。

后予Instantpass 2.7F—130cm微导管及微导丝尝试通过闭塞段未成功。更换雅培Connect0.018导丝及Ashai Astato XS 200.014导丝反复尝试由右侧无名静脉通过闭塞段，并将微导管沿导丝送至右心房内，交换送去5F椎动脉导管至右心房，造影确认导管位于心房内，更换加强交换导丝，导丝头端放置右股静脉处。

椎动脉导管造影显示位于心房内

沿导丝引入球囊5mm*40mm（Armada），预扩张闭塞段。压力22atm时球囊打开，持续120s，残余狭窄约80%。

5mm*40mm球囊扩张后残余狭窄＞80%，沿导丝引入12mm*60mm球囊（Armada）再次扩张狭窄段，压力9atm扩张120s扩张后造影显示上腔静脉显影，残余狭窄率约60%。

经球囊扩张后造影显示上腔静脉及奇静脉均显影，考虑上腔静脉弹性回缩严重，残余狭窄率约＞60%。

结合患者右上肢中位内瘘，头静脉闭塞并大量血栓形成，贵要静脉通畅，现上腔静脉开通成功，若行外科手术切开取栓+重建内瘘，患者上腔静脉开通后发现弹性回缩严重，残余狭窄率约＞60%，综合考虑患者个人意愿及经济因素。故予行右颈内静脉带cuff导管置管建立透析通路。遂在透视下将导管放置于右心房内，手术结束。

结语：血液透析相关因素引起上腔静脉闭塞，首选介入治疗，在手术中若单向开通失败时，可尝试从另一方向通过病变段。腔内血管治疗入路的选择上，如上肢血管条件允许，可从上肢通路血管穿刺置入血管鞘，导丝导管更易通过狭窄或者闭塞病变段，避免收到静脉瓣膜阻挡。当上肢入路无法通过闭塞性病变等情况时，可选择股静脉入路进行尝试。

在治疗过程中应警惕导丝导管穿出上腔静脉外，若一旦发生需立即考虑心包穿刺引流术。必要时请心胸外科协助诊疗。

上腔静脉完全闭塞患者行腔内再通术，风险较高、难度较大。开展手术治疗需小心谨慎。