强直性脊柱炎应力骨折的治疗

索朗桑波

患者，男性，67岁，确诊强直性脊柱炎30年。三个月前无明显诱因出现胸背部疼痛，逐渐加重。两周前开始无法下地行走。

胸椎正位片，胸11，12之间有低密度裂隙

胸11，12间隙变窄，轻度后凸畸形

CT现示胸11，12间隙，有破坏，边缘不整

还有骨质硬化

中央性破坏

溶骨性腔隙

核磁共振有不规则的低信号

颈椎的核磁共振

最终诊断为强制性脊柱炎应力骨折，假关节形成

经过术前准备，在全麻下行后路减压内固定，植骨融合术

术后病人恢复理想，带支具自己下地行走

强直性脊柱炎（ AS ）是一种慢性进行性的炎症性疾病，主要影响中轴骨，包括脊柱﹑骶髂关节及髋关节等，引起局部疼痛及进行性关节僵硬，最终导致关节的骨性强直与畸形。

 

由于 AS本身的病理特点，使 AS 病人易于伴发脊柱骨折，而且一旦发生骨折，常导致严重的后果。 AS伴发的脊柱骨折在损伤机制﹑发生率﹑好发部位﹑影像学特征﹑诊断﹑治疗及合并症等方面，均有其特点，与一般的脊柱骨折有某些不同。因此，误诊﹑漏诊或处理不当的报道屡见不鲜。

 

 

AS脊柱骨折的发生机制

 

由于脊柱的前纵韧带﹑椎间盘﹑后纵韧带﹑棘间韧带及关节囊韧带等均可发生骨化，使强直的脊柱向一根长骨，因此， AS 病人一旦发生骨折，常同时累及脊柱的前﹑中﹑后三柱，使骨折非常不稳定。同时由于 AS 常伴发后突畸形，使脊柱的杠杆力增大，强大的杠杆力集中于骨折线，使骨折容易引起脱位及假关节形成。

 

应力骨折（或称假关节形成）及其 X 线表现

 

此型病变常发生在胸椎和腰椎，尤以胸腰段多见。常没有明确的外伤史。多因腰背痛或其它疾病拍片时偶然发现。神经损伤不多见，即使有也常较轻。

 

应力骨折在 X 线平片上的特征性改变，为骨折平面的椎间盘处存在椎间盘 - 椎体的破坏性病损（Anderssons lesion ），表现为两相邻椎体的终板面有广泛的软骨下骨质破坏，边缘不整，周围伴有骨质硬化。间盘间隙可不规则增宽。

 

 

尽管 AS脊柱骨折并非疑难杂症。但由于引起骨折的创伤常较轻，甚至无明显外伤，因此临床很容易出现漏诊或误诊。已分别有假关节形成误诊为椎体结核﹑椎体肿瘤报道。

 

产生延误诊断的原因主要有以下几个方面：（ 1 ）引起骨折的暴力常较小，大部分为行走时摔倒，有些则无明显外伤史，未引起患者及医生的重视；（ 2 ）强直性脊柱炎的长期疼痛使病人对疼痛的耐受性增强，骨折造成的疼痛或被 AS 本身的疼痛所掩盖，或被病人和医生误认为强直性脊柱炎“复发” ；（ 3 ）强直脊柱本身的韧带钙化及骨质疏松，有时会使骨折线难以辨认。（ 4 ）骨折端的缺血性坏死，创伤性骨硬化易被误诊为椎体慢性细菌性炎症；（ 5）部分医生对该骨折缺乏足够的认识。

 

因此，对于一个有 AS病史的病人，如有新近出现或加重的颈痛﹑胸背痛或腰背痛，经卧床休息后无明显缓解，有或轻或重的（常常较轻）外伤史，则应高度怀疑伴发脊柱骨折的可能。对于没有明确外伤史的上述情况，也应想到脊柱骨折的可能。一旦临床怀疑脊柱骨折，则应在仔细的临床查体的基础上，常规拍摄全脊柱正﹑侧片，以明确是否有骨折及骨折的部位，同时进行 CT （包括三维重建）以及MRI检查。

 

 

关于强直性脊柱炎伴发的脊柱骨折的治疗，早期多推荐保守治疗。现在主张手术治疗的学者越来越多，较之保守治疗，手术治疗能更好地稳定脊柱，同时也能更直接地解除对神经的压迫，可更有效地避免因长期牵引及外固定引起的并发症。因此，对于强直性脊柱炎合并脊柱骨折的病人，只要病人身体条件允许，可行手术治疗。

 

本病手术治疗的目的主要也是减压及融合稳定。减压方式的选择与一般的脊柱骨折无太大差别。强直性脊柱炎脊柱骨折对融合及稳定的要求更高。对于假关节形成的病例，应行 360 度融合。内固定对于强直性脊柱炎脊柱骨折的病人也是必须的。为了减少内固定物所承受的应力，同时避免因骨质疏松引起的内固定物松动，对于使用后方固定者，固定的范围不应仅局限于骨折的间隙，而应向上﹑下各延伸 1-2 个节段。