一例脑血管病的治疗历程

付增彬

动脉

颈内

狭窄

重度

支架

右侧

起始

椎动脉

造影

左侧

头颈部血管狭窄是导致脑血管事件的主要原因。脑梗死不是单纯脑血管的狭窄所致，可能在颈部血管，所有脑血管病人都不能忽视颈部血管的筛查。同时应注重“脑心同治”，很多脑血管病患者可能合并心血管疾患，同时也应注意心血管病的筛查。 患者 男性 71岁
主诉:发现双侧颈内动脉起始部重度狭窄5天。
现病史:缘于入院前5天因前列腺增生症拟行前列腺电切术，术前检查发现双侧颈内动脉起始部重度狭窄，为进行颈内动脉起始部重度狭窄而就诊。

入院查颈动脉彩超、头颈部CTA发现：双侧颈内动脉起始部重度狭窄、右侧椎动脉起始部重度狭窄。
追问病史：近3年来间断发作视物模糊，持续约2-3分钟可缓解，视物模糊无规律性。
既往史：既往2013年行心脏冠脉支架置入术，术后未规律复查及口服药物。
个人史：否认烟酒药物及特殊饮食嗜好。
入院查体：神经系统无阳性定位体征。

颈动脉彩超发现颈动脉重度狭窄（见下图） 头颈部CTA：双侧颈内动脉起始部重度狭窄，右侧椎动脉重度狭窄。（如下图） 核磁共振平扫及灌注，未发现新发脑梗死。 核磁共振灌注扫描CBF发现双侧额颞叶低灌注表现。见下图 患者既往有冠脉支架植入病史，复查冠脉CTA了解冠脉情况：如下图 脑血管造影了解脑血管代偿情况。可见右侧颈内动脉起始部为重度狭窄，表现为闭塞前病变。 右侧颈总动脉造影可见颅内段右侧大脑前动脉未见显影。且颈外动脉比颈内动脉显影早。 右侧锁骨下动脉造影可见右侧椎动脉起始部重度狭窄 右侧锁骨下动脉造影可见V4段中度狭窄 并可见经后交通动脉向前循环代偿供血 进行左侧颈总动脉造影，可见左侧颈内动脉起始部重度狭窄。 左侧颈总动脉造影，颅内段可见经前交通动脉向右侧大脑前动脉、大脑中动脉代偿供血。 左侧颈总动脉造影侧位。 左侧锁骨下动脉造影可见左侧椎动脉起始部重度狭窄闭塞前表现，并可见颈升动脉经肌支汇合代偿。 在进行脑血管造影后，程建业主任组织大家进行讨论，把各个问题逐一考虑和探讨。 多发性血管狭窄，如何进行治疗最安全？
a.该患者左侧椎动脉长段纤细，几乎闭塞，治疗开通困难，而且风险极大，所以决定不予以治疗。右侧椎动脉优势，仅有起始部局限性狭窄，有治疗价值，可以支架植入；
b.双侧颈内动脉起始部的狭窄亦为重度狭窄，表现为闭塞前病变，均有治疗价值，此两处病变可以进行支架植入，亦可颈内动脉内膜剥脱术，此两处病变如果同时植入支架，由于患者心率偏慢，平常60多次/分，可能导致患者颈动脉窦刺激心率血压进一步下降，术后难以维持血压及心率。
c.如果两侧颈内动脉内膜剥脱术，有可能在术中阻断血流时间较长，其他血管不能进行血流代偿，导致脑血管事件发生，可致偏瘫失语等，甚至出现后循环梗死情况。
d.如果双侧颈内动脉重度狭窄一侧内膜剥脱，另一侧支架植入，是先进行内膜剥脱，还是先进行支架植入呢？颈内动脉起始部重度狭窄支架植入术相对快捷，血流阻断时间短，对颅内缺血影响较轻，应该先进行颈内动脉支架植入术，待颅内血流改善后，再进行另一侧颈内动脉内膜剥脱术。
e.如果进行支架植入，是先进行椎动脉支架植入还是先进行颈内动脉支架植入呢？如果先进行颈内动脉支架植入，可能因为支架对颈动脉窦的刺激引起心率血压下降，如果这时右侧椎开口还是重度狭窄，会导致后循环缺血，后循环梗塞风险较大。所以还是要先进行右侧椎动脉起始部的球囊扩张支架植入，随后再进行颈内动脉球囊扩张支架植入术。
f.两侧的颈内动脉起始部重度狭窄，先进行哪一侧的支架植入呢？先左侧还是先右侧呢？左侧颈内动脉重度狭窄较右侧重，左侧颈内动脉血流速度比右侧快，狭窄更严重，而且右侧大脑前动脉供血较差，左侧颈总动脉造影可见经前交通动脉向右侧大脑前动脉供血代偿，所以改善左侧颈内动脉的供血可代偿整个颅内供血要多一些。
经过一系列的讨论，最终程建业主任指导，由高雪亮博士和付增彬副主任医师进行手术，手术过程顺利，按预定方案，行右侧椎动脉起始部重度狭窄球囊扩张支架植入术，再行左侧颈内动脉起始部重度狭窄球囊扩张支架植入术，二期行右侧颈内动脉起始部重度狭窄手术干预。 首先进行了右侧椎动脉起始部重度狭窄的球囊扩张支架植入术，应用球扩支架快速成型，扩张到位，支架位置满意，血流立即改善。 在麻醉科的保驾护航下，逐步执行下一步方案，随即进行左侧颈内动脉起始部重度狭窄支架植入术，由于极重度狭窄，先应用小球囊预扩张后导入血流保护装置，再用大球囊扩张，扩张满意后，植入支架，血管狭窄明显改善，颅内血流灌注速度比术前明显增快，经前交通动脉左向右代偿明显增多。 术后患者血压心率偏低，应用多巴胺升压升心率治疗。患者诉头脑比术前清晰，视物清晰。 适逢2020年“新冠肺炎”疫情，本来拟行间隔1个月进行右侧颈内动脉起始部重度狭窄二次手术，由于疫情影响，间隔了3个多月才进行第二次手术。来院进行复查，并拟行右侧颈内动脉起始部重度狭窄手术治疗，患者及家属要求尽早手术并尽早出院，向家属交流后可行右侧颈内动脉起始部重度狭窄剥脱术或者支架植入术，支架植入术如果顺利的话，可于术后4-5天出院，如果进行颈内动脉内膜剥脱术可能要多住院一周。经商议后表示可先造影评估并尝试支架植入术。造影如下： 右侧颈内动脉起始部重度狭窄，颈总动脉与颈内动脉交界处有一“蹼”形成。 左侧颈总动脉造影可见左侧颈内动脉血流通畅。 右侧锁骨下动脉造影可见右侧椎动脉支架卡腰变形。 造影见右侧椎动脉支架内再狭窄，和家属沟通病情，行右侧椎动脉起始部椎动脉支架球囊扩张术，予以应用药物涂层球囊扩张，扩张后血流改善。 尝试进行右侧颈内动脉球囊扩张支架成形术，经反复尝试，微导丝微导管难以进入右侧颈内动脉，经和家属沟通后予以行右侧颈内动脉内膜剥脱术。 上图见术前右侧颈内动脉起始部的重度狭窄 上图所示右侧颈内动脉起始部重度狭窄剥脱后狭窄解除。 术后CTA可见双侧颈内动脉狭窄解除，左侧为支架术后表现，右侧为颈内动脉内膜剥脱术后表现。 术后6天，术口愈合出院。 总结：
该例患者拟行前列腺增生电切术，术前检查发现双侧颈内动脉及后循环血管重度狭窄，如果患者进行全麻，术中可能出现低血压等血压波动情况，可能诱发脑卒中（脑梗死），加之患者术后可能应用止血药物，术后自身凝血功能应激性增强，更有可能导致脑梗死的概率增加。颈动脉彩超简便易行，人体无害，我院患者大于50岁在全麻手术前，常规检查颈动脉彩超，可筛查出颈动脉狭窄，防范脑血管事件的发生。
多发性脑血管狭窄，每一个狭窄处理的先后顺序可能影响患者预后，血流代偿以及血流动力学的改变，对患者脑供血均有影响，所以要步步为营，逐个破解。对合并双侧颈内动脉狭窄及椎动脉狭窄患者要首先改善后循环狭窄，根据血流代偿情况进行双侧颈内动脉重度狭窄的支架植入或者内膜剥脱治疗。 在孙士江书记为领导核心的院领导班子的鼎力支持下，组建了神经重症科，自2019年12月成立神经重症以来，成功救治各种神经重症患者百余例，各种颅脑外伤、脑血管病手术、脑肿瘤术后等患者平稳渡过围手术危险期，使河北省中医院的神经疾患患者救治能力迈上新台阶，进入新时代。 河北省中医院神经外科在孙士江书记、郭登洲院长领导班子的支持下，在程建业主任的领导下，目前分为脑血管病专业组、脑肿瘤专业组、颅脑外伤专业组、脊柱及功能神经外科组、神经内镜专业组、神经重症医学组等多个亚专业，可开展各种颅脑肿瘤、颅脑外伤、脑血管病的介入及开刀手术（血管搭桥、内膜剥脱、动脉瘤夹闭等）、脊柱脊髓肿瘤、面肌痉挛、三叉神经痛的微血管减压、神经内镜下颅底肿瘤切除等多种高难度手术。
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