通路并发症处理之——介入下中心静脉狭窄球囊扩张一例分享

贵阳市一医血管通路组

各位同道，五一来临之际，祝大家节日快乐，应多位同道要求，分享一下本中心腔内介入治疗中心静脉狭窄病变的病例。不足之处，还望各位多多指正。

患者女性，41岁，维持性血液透析1年。通路病史：1年前患者诊断慢性肾脏病5期 尿毒症期，行右颈内静脉临时置管建立血液透析通路维持血液透析治疗，同期行左上肢动静脉内瘘成形术建立长期血管通路。2月后开始穿刺左上肢动静脉内瘘为血管通路维持性血液透析治疗，遂拔除右颈内静脉置管。3月前患者左上肢动静脉内瘘迂曲扩张，1月前透析过程中出现静脉压力升高情况并感左上肢胀痛不适。遂就诊我科。

体格检查：左肘部高位内瘘，吻合口可扪及震颤及搏动，以搏动为主，见前臂头静脉迂曲扩张，右颈部见手术瘢痕，左上肢未见明显肿胀，左侧锁骨下静脉处可扪及震颤。

术前检查：术前经左上肢动静脉内瘘穿刺造影示，左前臂头静脉迂曲扩张，血流通畅，左侧头静脉弓处见狭窄，锁骨下静脉血流通畅，未见明显狭窄，左侧头臂静脉见重度狭窄，约90%，见大量侧枝循环建立，上腔静脉通畅。

治疗方案：患者透析过程中出现静脉压力升高情况，并伴有内瘘血管迂曲扩张情况，左侧锁骨下静脉走行处可扪及震颤，入院后造影明确诊断头臂静脉重度狭窄。予同期行腔内介入治疗。

手术经过：经右股静脉穿刺置入8F血管鞘。0.035’’亲水导丝配合5F椎动脉导管通过左侧头臂静脉狭窄段，退出导管，置入猪尾导管再次造影确定病变部位情况。退出猪尾导管，跟换加上导丝，导丝头端至下腔静脉，使用10mm*40mm及16mm*40mmPTA球囊分别对狭窄段进行扩张。持续1min，复查造影显示血流通畅，侧枝循环消失。

图示为16mm*40mm球囊扩张狭窄段，见明显“腰征”，持续缓慢加压。

加压至12atm时见球囊“腰征”消失。

造影显示血流通畅，侧支循环消失。提示病变狭窄处回弹轻，球囊扩张效果好。

结语：一.中心静脉插管是中心静脉狭窄的最主要的病因，由于插管的机械损伤致使局部内皮受损，继发炎性反应，内膜增殖等一系列病变，导致狭窄发生。该患者造影显示左侧头臂静脉狭窄，考虑1.既往有插管史；2.动静脉内瘘使静脉承受持续的高流量，增加了剪切应力，血小板聚集，导致内膜增殖，尤其是静脉分叉部位、瓣膜部位湍流更加重血流动力学的变化，导致血管狭窄。

二.单侧头臂静脉狭窄表现为同侧静脉压力升高，同侧肢体及颜面部肿胀等表现。PTA扩张后残余狭窄＞30%应考虑放置支架。在行腔内介入治疗时，侧支循环的消失是治疗成功的有效标志。