我院内镜检查病例分享

牧神午后

患者男性，77岁，因“反复腹痛8年，进食后梗阻感3年”入院。患者自诉最初进食粗糙食物后会出现呕吐，近期饮水也会出现呕吐。

既往有:慢性胃炎、高血压、2型糖尿病、脑梗死、冠心病、慢性支气管炎并肺气肿、前列腺增生。

入院查体:生命体征稳定，咽充血，口唇、肢端发绀，颈静脉充盈，肺气肿征阳性，双下肺闻及湿啰音。腹软，剑突下压痛。双下肢轻度水肿。

从患者病史、病情、查体，是否应该考虑“食道Ca？”

患者食道:见条状黏膜糜烂，疤痕牵拉，管腔有缩窄。

患者贲门:贲门闭合差。

患者:反转胃镜-贲门

患者:反转胃镜-贲门

患者:反转胃镜-贲门

健康人群:反转胃镜所见-贲门

其余辅助检查:静脉血液检查项目未发现明显异常，动脉血气分析提示:1型呼吸功能衰竭。C14呼气实验:阳性。

CT所见:后下纵膈食管裂孔增宽，部分胃底组织及肠系膜疝入胸腔。

诊断:食管裂孔疝。

食道裂孔疝

食管裂孔疝（hiatus hernia）是指除食管以外的腹腔脏器、组织通过扩大的食管裂孔进入胸腔的现象。裂孔较小的疝，不会引起任何症状，但裂孔较大的疝会引起胃灼热、反酸、吞咽困难、胸痛或上腹部疼痛、慢性缺铁性贫血等症状。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。

食管裂孔疝是常见的消化系统疾病之一，随年龄增加，其发病率不断升高，40岁以下患者占10%，70岁以上患者占70%。该病女性、肥胖、50岁以上人群较为常见。

根据解剖位置，将食管裂孔疝分为四型，其中Ⅰ型为滑动型食管裂孔疝，Ⅱ~Ⅳ型为食管旁疝。

临床表现

1.胃食管反流症状

表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。

2.并发症:

（1）出血　裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。疝入的胃和肠发生溃疡可致呕血和黑便。

（2）反流性食管狭窄　在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。

（3）疝囊嵌顿　一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。

3.疝囊压迫症状　

当疝囊较大压迫心肺、纵隔时，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食物停滞或吞咽困难。

大多数患者没有任何体征或症状，不需要治疗，但如果反复出现胃灼热和胃酸倒流、尤其是出现胸痛、腹痛、呕吐等症状且持续不缓解的情况下，则可能需要药物或手术治疗。

1.内科治疗

适用于小型滑疝及反流症状较轻者。治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。

（1）生活方式改变　①减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。②睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。③避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。④肥胖者应设法减轻体重，有慢性咳嗽，长期便秘者应设法治疗。对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗。

（2）药物治疗　对于已有胸痛、胸骨后烧灼、反酸或餐后反胃等胃食管反流症状者，除以上预防措施外，再给予抗反流及保护食管黏膜药物、促动力药等。

2.外科治疗

（1）手术适应证　①食管裂孔疝合并反流性食管炎，内科治疗效果不佳。②食管裂孔疝同时存在幽门梗阻、十二指肠淤滞。③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。④食管裂孔疝怀疑有癌变。

（2）手术原则　①复位疝内容物。②修补松弛薄弱的食管裂孔。③防治胃食管反流。④保持胃流出道通畅。⑤兼治并存的并发症。

（3）手术方法　治疗食管裂孔疝的手术方法很多，主要是疝修补术及抗反流手术。

预防

预防长期增高腹腔压力的因素，如腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等，可减少食管裂孔疝的发生。

总结:老年患者食道裂孔疝发病率较高，多数患者没有明显临床症状，内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高，可与X线检查相互补充旁证协助诊断。对于有症状患者，电子胃镜检查可以进行病情评估，以及与其他疾病的鉴别诊断。