门静脉海绵样变性消化道大出血TIPS手术治疗

陈付文

　　乙肝、肝硬化、门静脉高压、消化大出血是临床常见的疾病，治疗方法很多，不再一一阐述。当门脉高压并有门脉海绵样变性，治疗起来就困难的多。先来科普一下，门静脉海绵样变（CTPV）是指肝门部或肝内门静脉分支慢性、部分性或完全性阻塞后，导致门静脉血流受阻，引起门静脉压力增高。为减轻门静脉高压，在门静脉周围形成侧支循环或阻塞后的再通。患者可反复呕血和柏油便，伴有轻到中度的脾大、脾功能亢进，患者肝功能正常，很少出现腹腔积液、黄疸及肝性脑病。偶尔海绵样变性侧支血管可压迫胆总管，引起阻塞性黄疸。

　　门静脉海绵样变所致的肝前性门静脉高压，只要患者病情许可，首选联合分流术加断流术（肠系膜上静脉与下腔静脉C型架桥）。TIPS(门腔静脉分流术)是门静脉高压、消化道大出血的重要治疗手段，可以通过微创的方法达到断流(曲张破裂血管栓塞)及分流(支架分流)目的，目前其在临床上应用已经很广泛。对于合并门静脉海绵样变性，TIPS 难度极高，过去视为TIPS 的相对禁忌症，随着技术和器械的进步，现在大家都在尝试治疗。

　　昨日在老师的指导下，有幸完成一例门静脉海绵样变性消化道大出血患者的TIPS手术，为即将结束的学习画个句号。上台前老师告诉我，就把这台手术当作你的毕业考试吧，试试自己能不能拿下，对于我这种菜鸟学员，完全一脸懵逼，这完全不同于之前的常规TIPS 。脑海瞬间浮出三个问题:1、门脉完全闭塞，我该往哪穿刺？2、就是被我穿中了，我该怎么验证？3、即使穿刺成功，导丝怎么通过侧枝进去主干？好在有老师坐镇，在兄弟们鼓励下，顺利完成人生第一例该手术，这也可能是一生唯一的一例(没有老师坐镇真不敢碰海绵样变性)。在做得过程中还是有许多新的收获，独乐乐不如众乐乐，拿来和大家一起分享。

　　患者病史，男性62岁，乙肝肝硬化。5年前第一次消化道大出血，保守治疗稳定，20天后行脾切除降低门脉压，预防再次出血，术后恢复可。近2年反复发生呕血和便血，经过药物及多次内镜治疗。2天前再次消化道大出血，经咨询后了解TIPS 手术能治该病，遂来住院。经处理术前肝功能A级，中度贫血。

CT 见门静脉主干完全闭塞，肝内未见门脉影，门脉内部分有钙化。⭕ 中似乎有少量侧枝血管。

CTV 见肠系膜上下静脉通过胃管状静脉回来，肝门区见少量杂乱血管。

　　根据患者目前的病情，有手术指征，TIPS 和外科分流各有利弊，目前各学科的指南版本也比较多，推荐意见不一，总体意见是选哪种都可以，具体根据患者意见和术者经验。本例患者选择前者。

　　第一步:来个间接门静脉造影，和CTV 差不多，门脉看不见，肝门似乎见到一点血管影。回到前面第一个问题，大概就朝这穿刺吧。在患者上台前，曾让超声老师帮忙看能不能在超声引导下现在门脉内置根管，做为穿刺标记，但没成功，并且提醒门脉周围的肝动脉明显增粗，穿刺要小心，这种增粗是一种代偿。

第二步开始穿刺，第一针很顺利，就蒙到一根侧枝上。再用导丝来选择，很遗憾导丝直接到血管外了，失败！

造影剂都在外面

继续来第二、第三针还是失败。考虑目标选的可能有问题，靠近脊柱旁边似乎有血管，第四次准备穿这。这个部位的穿刺类似于左支穿刺，左支分流是优质分流道，分流道更直，肝性脑病发生率也低，但穿刺难度相对高点。左支位置偏高偏前，尤其是国人肝脏体积小，往往需要把A点提得很高，且把角度掰得更前才能穿中。这例我也是把A点放在心房口，近乎DIPS。穿进去后，用导丝寻着大致方向走，也不知道咋就跑到这了，其实B点位置也是很高的。

到这步造影很是意外，通过侧枝能看到粗大的主干消息，顿时看到了希望。下一步就是要把导管导丝搞到主干里去。这里果断选择微导丝微导管，避免把侧枝血管破坏前功尽弃。绕过十八弯微导管完美一弹进去主干，换一根硬点V18导丝带微导管把4f导管.35系统导管慢慢送到去。

看看血流完全经粗大的胃管状静脉回流，这不出血才怪。下一步先来断流，栓住这根血管。

金标猪尾测量路径，头端改造配合微导管倒挂金钩送去管状静脉。为了堵的更彻底，果断选择组织胶栓塞。

贝朗胶:碘油=1:4配比，这例因大导管上去是不可能的，微导管没有大导管保护，并且直接经过肠系膜上静脉，一旦返胶或者沾管可能会到肠系膜闭塞血栓形成等，后果会很严重，所以打起来比较害怕，采用定点打，不冲管迅速拔管。第一次打了4ml。

第一次打完还没彻底堵住，再进去补了2ml 。

这次就满意了，完全堵死。

接下来就是球囊扩张植入支架了。到这问题又来了，前面的过程还比较清楚，后面又要懵了。心中疑惑众多:1、分流道大部分位于肝外，球囊扩张对这些小血管肯定是完全的破坏，支架封不严有无腹腔大出血风险？2、肠系膜静脉内放支架，放多深？这不同于裸加膜或vaitorr支架，是否会影响肠系膜下静脉的回流？3、分流道直径？肝性脑病发生率搞不搞？老师指导:1、球囊扩张后快速植入覆膜支架，歪棒支架柔顺贴壁好，漏的概率小，出血风险不高；2、肠系膜上静脉很粗，支架不会遮挡肠下，且血管扩张能力强，如有阻力会代偿增粗；3、门脉原本闭塞，血液通过侧枝回心，未发生肝脑，因此分流道建大点也不会增加风险，反而对降压更有帮助，可适当增加分流道直径。

植入2枚8–100的歪棒建立分流道。第一枚支架后造影，这幅可以看出肠下确实没影响，能显影。

2枚支架后，8mm球囊扩张，分流道非常通畅，侧枝完全消失。效果杠杠滴！术后患者恢复良好。

　　小结一下:1、TIPS 是治疗门脉高压疾病的利器，大有用武之地，包括大出血、门脉血栓、顽固性腹水等，后期再分享相关病例。2、海绵样变性不好处理，尤其是脾切除后很多患者都会出现变性，但并非不可处理。3、本例成功主要源于老师的指导和运气成分。

　　最后来欣赏两位帅气的老师吧，两位大拿在身边！感谢鹏哥、麒哥指导，还有我尊敬得化老哥、曹老哥、睿哥哥的指导帮助！！！