前臂AVF取栓术+近端重建

贵阳市一医血管通路组

各位同仁，今天和大家分享一个简单内瘘所带给自己的一点点心得，这是一个内瘘翻修手术，手术虽简单，但是确让自己体会到很多情况下同一个患者通路的建立或维护可能会有多种选择，而最佳手术方案能有效延长通路的使用寿命，减少通路维护次数。如何及时、有效、经济地处理通路并发症，如何对即将失效或已经失效的血管通路进行挽救和翻修手术并使其重新发挥作用，我们任重而道远。 患者男性，51岁，维持性血液透析5年，5年前建立左前臂自体动静脉内瘘后规律血液透析。既往有高血压、糖尿病史。1年前因透析流量降低行重建手术（具体不祥）。3天前患者透析后次日发现内瘘震颤消失并感内瘘疼痛及硬结就诊。 体格检查：左前臂低位内瘘，前臂头静脉穿刺点扩张，触诊硬，有压痛，吻合口出可扪及搏动，未扪及震颤，近吻合口狭窄，尺动脉搏动可及。 彩色多普勒超声：左前臂头静脉吻合口至前臂中段血管管腔内充满中—低回声，管腔内未见血流信号，余近端贵要静脉通畅，管腔5—7mm。考虑：1.左前臂头静脉血栓形成；2.吻合口近端狭窄。 治疗方案：结合患者病史，血栓原因可能为流量过低以及内瘘血管狭窄导致，近端流出道无狭窄。治疗方案选择如下：1.前臂中高位内瘘重建；2.原吻合口近端切开取栓重建。超声探查患者上臂头静脉未显示，贵要静脉近心端血管弹性可，血流经贵要静脉回流，若行方案1治疗，后期患者透析可出现穿刺距离不足及穿刺困难等情况。 术中将内瘘血管近端及远端血栓取出。 手术经过：常规消毒铺巾，麻醉生效后，于前臂头静脉扩张处尺侧方纵行切开皮肤，游离膨大处远、近端头静脉，绕血管阻断带。于切口深面游离桡动脉，二者解剖距离近且无扭曲，于头静脉膨大处纵行切开约0.8cm切口，将血栓完全取出，肝素盐水冲洗头静脉无阻力，见回血活跃。于桡动脉纵行切开约0.8cm切口并行侧侧吻合。 结语：通路内血栓容量较大时应手术取出，勿采用溶栓及外部机械挤压方法碎栓，以免引起肺动脉栓塞。新鲜血栓可通过自静脉近端向远端挤压的方法取出，无需使用Fogarty取栓导管，如遇陈旧性血栓时仍需使用Fogarty导管取栓。本例手术采取切开取栓并行侧侧吻合方式，考虑若按常规重建将于前臂中高位建立内瘘，该患者内瘘以贵要静脉为回流道，如采取中高位内瘘，患者后期穿刺困难。结合患者病情，故选择该方法重建。手术切口选择穿刺部位侧方近动脉一侧切开，既可避免分离粘连的皮下组织，亦便于术后短期内可以穿刺。对于已膨大的静脉，侧侧吻合有利于控制吻合口大小，且无需过度游离头静脉，可保留有效穿刺距离。本例患者也可行介入治疗，因患者经济原因及远期效果差于手术翻修，故选择该术式。