<h3>宫颈癌的栓塞治疗可以让病变降期，使不能手术的变得可以手术切除，术前栓塞还可以减少术中出血，更便于切除，既往介入处理往往是分两期进行，先栓塞一侧肿瘤血管(栓轻留重)，之后病人带管回病房行局部化疗灌注几天，再次回介入手术室，将所有肿瘤血管再栓塞，后根据情况择期手术，患者往往3-5天行动不便。随着载药微球的应用，我们现在可以一次栓塞彻底，两次手术变一次，病人痛苦减少，而且病变局部栓塞的同时，栓塞微球中加载的高浓度的化疗药物可以维持10-15天的治疗作用，大大增强了灌注化疗效果，同时总化疗剂量很低，基本没有化疗药的副作用出现，也不影响后续的系统化疗及其他，笔者完成了几例，效果肯定，慢慢汇报如下:</h3> <h3>病例1 36岁女性 宫颈癌并转移，失去手术机会，耐受性稍差，不能完成系统化疗全程，且间断子宫出血，不凝血，量中等，</h3> <h3>PET-CT资料</h3> <h3>同上</h3> <h3>超声检查也不容乐观</h3> <h3>因为有出血，准备栓塞，</h3><h3>双侧输尿管积水，先期行内引流术</h3> <h3>主动脉造影，病变范围比较大，上缘超过骨盆达骶骨上缘，</h3> <h3>双侧子宫动脉末梢紊乱，子宫染色</h3> <h3>左侧髂动脉造影，重叠技术成像</h3> <h3>正位左侧髂内动脉造影</h3> <h3>斜位左侧髂内动脉造影，寻找合适角度暴露显示子宫动脉开口</h3> <h3>Roadmap 路图下超选择进入子宫动脉</h3> <h3>子宫动脉造影，肿瘤染色还是比较明显的，</h3> <h3>但观察子宫动脉染色时要注意一些细节，</h3><h3>看上图减影图像和下图不减影图像</h3><h3>就会发现有一个血管浅淡区</h3> <h3>看箭头指的方向，血管影突然变浅色</h3> <h3>如图</h3><h3>说明还有一个或几个血管向此汇合供血，</h3><h3>如果不能找到这个侧枝，</h3><h3>栓塞将是不完全的，</h3><h3>来源未知，</h3> <h3>第一步 子宫动脉载药微球的栓塞</h3> <h3>第二步 子宫动脉永久性栓塞微粒栓塞</h3> <h3>第三步 再大一点粒径的微球栓塞</h3> <h3>栓塞完毕，复查造影，子宫动脉消失，肿瘤染色基本消失，有些小侧枝先不处理</h3> <h3>续上方侧枝血管问题，行髂外动脉造影，</h3><h3>发现了两支侧枝血管，如图</h3> <h3>两支侧枝血管貌似均起源于腹壁下动脉起始部，一支直接向子宫下部供血，另外一个则与卵巢动脉汇合后向子宫供血，</h3><h3>为什么一定要关注髂外动脉，是因为以前曾发现2例子宫动脉起源于髂外-股动脉的，</h3><h3>血管太细，决定先放弃，或者二期再处理，</h3><h3>此处埋下第一个伏笔</h3> <h3>导管成攀后进入右侧髂内动脉，造影</h3><h3>此时可以看到导管成攀不佳，导管纽襻，不利于导丝及微导管系统的扭控，需要解攀后再进更好，</h3> <h3>右侧行右前斜位造影</h3> <h3>篇幅限制，本侧导丝解攀及造影栓塞视频集中到一起</h3> <h3>解攀后重新选择合适角度 路图下进微导管</h3><h3>本次选择LAO10°较好</h3> <h3>造影，肿瘤染色主要是在下部，</h3> <h3>栓塞1</h3> <h3>栓塞2</h3> <h3>复查造影证实，栓塞满意</h3> <h3>因为已经看到右侧卵巢动脉肿瘤供血，行腹主动脉造影寻找之，根据解剖特点，猪尾导管位置应该置于肾动脉水平为佳，</h3><h3><br></h3> <h3>位置高了，卵巢动脉或者睾丸动脉不能清楚显示起始部</h3> <h3>位置低了</h3> <h3>位置低了根本不显示</h3> <h3>肾动脉水平稍微偏下一点位置刚刚好，再加上闭气状态图像重叠技术，显示得很清楚</h3> <h3>同上</h3> <h3>个人感觉为防止遗漏发自于肾动脉的生殖动脉，猪尾放到肾动脉水平或稍微上点更好，如图！</h3> <h3>找到左侧卵巢动脉开口</h3> <h3>路图下插管</h3> <h3>没想到起始部严重狭窄，换1.7F微导管插管成功</h3> <h3>造影可以看到以前的汇合，</h3> <h3>同前</h3> <h3>栓塞，用常规栓塞微球，</h3> <h3>找到右侧卵巢动脉</h3> <h3>微导管进入，明显的肿瘤染色</h3> <h3>常规栓塞微球和明胶海绵栓塞，栓塞一半时造影</h3> <h3>栓塞完毕造影</h3><h3>没有用载药微球的原因是</h3><h3>1，年轻女性，想保留一部分卵巢功能</h3><h3>2，肿瘤巨大，已经用完了，一只载药微球就2万多，没舍得用第二瓶</h3><h3>3，有二次栓塞的准备，间隔1-3个月，所以保留了肿瘤血管主干</h3><h3><br></h3><h3>这次卵巢动脉的栓塞留下了第二个伏笔</h3> <h3>组合视频显示4个血管的栓塞过程</h3><h3>其中右侧卵巢动脉留下了伏笔，</h3> <h3>栓塞后第4天周五，患者少量凝血块出现，嘱观察，周六稍多凝血块出现，凝血块之后会有稍新鲜的出血，血色素变化不大，选择继续观察</h3> <h3>患者出现凝血块的原因，我们主要考虑为肿瘤坏死脱落，以往在膀胱肿瘤的栓塞中也遇到过</h3> <h3>但第二次出血值班医生害怕了，一天打了3-4个电话</h3> <h3>我也时刻准备着，虽然感觉之前手术没问题，也要时刻准备急诊栓塞止血，</h3> <h3>保守处理后患者又稳定了</h3> <h3>没想到啊没想到，连续两个周末都是周五晚上周六白天，患者就有血块出来，量比以前加大，后程伴有相对新鲜出血，嘱止血输血，随时急诊，这样连着折腾了两个周末，都是周六早上出，周一早上停，简直跟我们有仇，周末来折腾，周一上班准备提手术时出血就停止了</h3> <h3>是可忍孰不可忍！忍耐了两个周末后决定造影复查一下，到底哪里有出血？折腾人也不带这么玩滴！</h3><h3>轻车熟路，直接主动脉造影，同时评估两周前的栓塞效果，发现三点:</h3><h3>1，肿瘤染色明显浅淡，</h3><h3>2，双侧卵巢动脉(常规栓塞的血管)供血明显，双侧子宫动脉(末梢用载药微球栓塞的血管)肿瘤再供血不明显</h3><h3>3，目测肿瘤染色范围明显变小，以前是突出骨盆，现在基本都在骨盆内了！后面再讨论</h3> <h3>明确卵巢动脉的出口</h3><h3>直奔目标先处理卵巢动脉，</h3> <h3>2.7-2.8F微导管先进右侧，上一次最后处理的这个，因栓塞材料所剩不多，没有彻底栓塞好，</h3> <h3>卵巢动脉造成的肿瘤染色还是很明显的，</h3><h3>并且造影末期可以看到可疑的血管断端和假性动脉瘤！</h3> <h3>100-300um 栓塞材料(永久性的)栓塞后</h3> <h3>300-500um 栓塞材料(永久性的)栓塞后</h3> <h3>追加弹簧圈彻底栓塞后，这支卵巢动脉玩儿完</h3> <h3>这是整个过程</h3> <h3>找到另外一侧，因为上次已经明确起始部严重狭窄，直接换用1.7F微导管进入</h3> <h3>造影</h3> <h3>1.7F微导管内径是0.0165英寸，而我们常用的微弹簧圈直径是0.018英寸，所以用不成，神经用的圈太贵，最后用我们习惯用的组织胶栓之，这是栓塞后留图</h3> <h3>动态过程</h3> <h3>再来看看左侧髂内动脉情况，有一个小分支</h3> <h3>本分支来自闭孔动脉分支，与膀胱动脉共干</h3> <h3>超选择插管到位，造影证实</h3> <h3>栓塞后</h3> <h3>复查造影本支栓塞满意</h3> <h3>再行髂外动脉造影</h3><h3>看腹壁下动脉起始部，</h3><h3>原先两支血管因卵巢动脉的栓塞，一支已经不显影，另外一支还在倔强显影！</h3> <h3>路图引导</h3> <h3>幸运的是成功到位，微导管进小血管还是有赌的成分在内，造影明确，之后栓之</h3> <h3>栓塞完毕，还行</h3> <h3>左侧两个血管的栓塞过程</h3> <h3>最后右侧髂内造影，这次成攀比较简单(西蒙导管) ，少量肿瘤染色，</h3> <h3>到位</h3> <h3>栓</h3> <h3>造影复查，完毕</h3> <h3>讨论，第一次造影栓塞图像</h3> <h3>图中黄色部分为第一次大致肿瘤位置</h3> <h3>第二次造影栓塞图像</h3> <h3>黄色区域为2-3周后肿瘤范围</h3> <h3>两次图像放到一起</h3><h3>左上右下为第一次</h3><h3>右上左下为第二次</h3> <h3>黄色为第一次，蓝色为第二次</h3><h3>从大致范围可以看出第二次比第一次明显变小了一圈，第一次基本抵骶骨上缘，第二次上缘大致在骶骨中部位置，</h3> <h3>讨论，肿瘤变小的原因考虑在于</h3><h3>1，肿瘤血管的栓塞，血供阻断，肿瘤逐渐坏死，脱落，萎缩，变小</h3><h3>2，载药微球起到了良好的辅助作用，加载的高浓度的化疗药持续释放加速了肿瘤坏死进程，</h3><h3>3，凝血块可能是出血块，也可能是坏死脱落的肿瘤组织，待讨论和不同意见反对</h3><h3>4，栓塞后又发生2次出血的原因在于首次栓塞考虑到有可能二次治疗，有意保留了主干血管，肿瘤出血点还会有血供所致，甚至还可能会大出血，二次栓塞时右侧卵巢动脉造影就发现了血管断端和假性动脉瘤的出现，第一次如果栓塞其主干，就可能不会发生再出血，(这是后话！)</h3><h3><br></h3> <h3>仔细看下图视频也许能看到</h3><h3>教训与思考:</h3><h3>1，首次保留主干血管的必要性</h3><h3>2，载药微球有效，费用偏高</h3><h3>3，能不能沉住气再等两周？</h3><h3>4，未完待续！</h3> <h3>后记: </h3><h3>所谓的好图靠处理，好看靠口红。花费了周末两天多的空闲时间，收集，整理，标记，排序，视频合并等处理，终于在周一中午完成，先发到工作小群让大家订正一下，之后再大致浏览，修改了两处错误，现在才发出！</h3><h3>一家之言，错误肯定也多，还望指正！</h3><h3>本人坚持不给图像打码，而且还是原图高清展示，一是为了图像的完美与完整性，二是专业图像都是专业人士查看甚至留存，免去图像上的个人痕迹，省得再PS了。但还是希望能尊重作者的原图原版版权，引用时标注一下为好！</h3> <h3>来一组采花大盗！</h3>