各种医疗文书记录的时限

白医战士冰山雪莲

医疗文书记录时限

入院记录、再次入院记录在入院后24小时内完成

24小时内入出院记录在出院后24小时内完成。

24小时内入院死亡记录在死亡后24小时内完成。

病程记录：首次病程记录应在入院后8小时内完成

日常病程记录，病危患者每天一记次，具体时间到分，病重患者两天一次，病情稳定的三天一次

入院后及手术后连续记录三天病程记录（不包括术后首次病程记录），术后三天内有术者或上级医师查房记录，出院当日或前一天有上级医师同意其出院的病程记录，并签名；

术者在手术前、后24小时内有查房记录

麻醉术前访视记录，未定时间；麻醉术后访视记录，术后72小时内访视，对危重、疑难、复杂病例72小时内至少访视3次，每天1次。可另立单页

主治医师首次查房记录应在住院48小时内完成。

病危、病重患者，入院当日必须有上级医师（主治或者以上）查房记录，

科主任或副高级职称以上，每周至少查访2次。

普通会诊由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊应当在会诊申请发出后，10分钟内会诊医师到场，

术前小结，由经治医师对患者病情所做的总结。

抢救记录应在患者抢救结束后6小时内据实补计。

转出记录由转出科室经治医生在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室接诊医生于患者转入后24小时内完成。

术前讨论记录，记录者签名，并注明职称，必须有对本例手术负责的上级医师签名。

手术记录应在术后由手术医师（特殊情况下由第一助手书写)，在术后24小时内完成。由第一助手书写者第一助手签字后，并有术者审核后签字确认，以示负责。第二助手不能书写手术记录，如改变原手术计划，术中更改手术方式，需增加手术内容和扩大手术范围时，手术记录中要阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。

手术安全核查记录：应由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方核对，并签名。

术后首次病程记录应有应由手术者（或第一助手）书写，术后即时完成。

麻醉术后访视记录，可以单页书写，也可以在病程中记录。麻醉医师术后72小时内访视，麻醉医师对危重、疑难、复杂病例72小时内至少访视3次，每天1次。

出院记录应在患者出院后24小时内完成，

死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内由科主任和副高以上医师主持。

运行病历排列顺序。

出院病历排列顺序。